Μια 71χρονη γυναίκα παρουσίασε απώλεια βάρους 8 κιλών σε διάστημα αρκετών μηνών, απώλεια όρεξης και οίδημα των ποδιών για αρκετές εβδομάδες. Μια ενισχυμένη τομογραφία (CT) αποκάλυψε μια δεξιά νεφρική μάζα 94 mm με έναν ογκώδη θρόμβο μέσα στο IVC μέχρι τη συμβολή του IVC και της δεξιάς κοιλίας, μέγιστο θρόμβο διαμέτρου 37 mm, μερικά οζίδια στους πνεύμονες και παρααορτική αδενόπαθεια (Εικ. α). Μια διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία δεν αποκάλυψε όγκο μέσα στη δεξιά κοιλία. Μια τομογραφία οστών δεν αποκάλυψε μεταστάσεις. Μια βιοψία με βελόνα πυρήνα της νεφρικής μάζας έδειξε κυρίως νεκρωτικό ιστό με μια περιοχή από καθαρό κύτταρο RCC (ccRCC) (Εικ. α). Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση αποκάλυψε ότι το PD-L1 δεν εκφράστηκε σε καρκινικά κύτταρα (Εικ. β). Η ασθενής δεν ήταν κατάλληλη για ριζική χειρουργική επέμβαση επειδή η κατάσταση απόδοσης Karnofsky (KPS) ήταν 40. Η συστηματική ανοσοθεραπεία χορηγήθηκε για μεταστατικό RCC με βάση την κακή ταξινόμηση κινδύνου του Διεθνούς Συνδέσμου για τη Μεταστατική RCC (IMDC) συμπεριλαμβανομένου του KPS < 80%, τη διάγνωση έως το διάστημα θεραπείας < 1 έτος, την αναιμία και την υπερκαλσιαιμία. Μετά από 2 κύκλους θεραπείας με nivolumab και ipilimumab, η τομογραφία αποκάλυψε ότι ο πρωτοπαθής όγκος ήταν σταθερός σε διάμετρο 94 mm και τα οζίδια των πνευμόνων ήταν μη ανιχνεύσιμα εκτός από το ένα στο δεξιό κάτω λοβό, αλλά ο θρόμβος του όγκου επεκτάθηκε μέσα στη δεξιά κοιλία. Η θεραπεία με nivolumab και ipilimumab άλλαξε σε μονοθεραπεία με παζοναμπί λόγω της εξέλιξης της νόσου (Εικ. β). Είχε σημαντική βελτίωση στην κατάσταση απόδοσης Karnofsky έως 70 και την επίλυση του οίδημα των ποδιών και της απώλειας όρεξης. Η παρακολούθηση με αξονική τομογραφία 4 μήνες μετά τη θεραπεία αποκάλυψε ότι η νεφρική μάζα είχε μειωθεί σε διάμετρο 84 mm και όλοι οι οζίδια των πνευμόνων ήταν μη ανιχνεύσιμα. Ο θρόμβος του όγκου στη δεξιά κοιλία ήταν επίσης μη ανιχνεύσιμος, αλλά η άκρη του θρόμβου παρέμεινε στο επίπεδο 3. Η διάμετρος της IVC στο στόμιο της νεφρικής φλέβας ήταν 15,6 mm. Δεν παρατηρήθηκε πλήρης απόφραξη της IVC (Εικ. γ,). Έκανε δεξιά νεφρεκτομή και θρομβεκτομή της IVC μετά από 2 κύκλους θεραπείας με nivolumab και ipilimumab και θεραπεία με παζοπάνιμπ για 5 μήνες. Η χειρουργική μέθοδος περιγράφεται παρακάτω. Ένας καρδιοχειρουργός ασφάλισε τη δεξιά άνω βραχιονική φλέβα και τη δεξιά μηριαία φλέβα για να προετοιμαστεί για εξωσωματική κυκλοφορία. Έγινε μια μεσαία τομή στο ξιφοειδές οστό, επιπρόσθετα σε μια τομή σε σχήμα βέλους. Το δεξιό νεφρό και η IVC εκτέθηκαν. Η περιοχή γύρω από το νεφρό και η IVC είχαν ισχυρές συμφύσεις. Η δεξιά νεφρική αρτηρία συνδέθηκε με την αορτοκοκαλιά. Ένας θρόμβος όγκου επιβεβαιώθηκε μεταξύ της διχοτόμησης της κοινής λαγονιαίας φλέβας και του διαφράγματος με ηχογραφική απεικόνιση, αλλά δεν παρατηρήθηκε θρόμβος όγκου στο δεξιό κόλπο. Ένας χειρουργός του ήπατος ασφάλισε την ηπατική τριάδα. Επιπλέον, έγινε μια τομή στο επικάρδιο και η IVC ασφαλίστηκε πάνω από το διάφραγμα. Δεδομένου ότι δεν παρατηρήθηκε μεταβολή της αρτηριακής πίεσης όταν η IVC σφιγγόταν πάνω από το διάφραγμα, αποφασίστηκε να πραγματοποιηθεί νεφρεκτομή χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η ηπατική τριάδα ασφαλίστηκε χρησιμοποιώντας ένα Pringle και η IVC (πάνω από το διάφραγμα και στη διχοτόμηση της κοινής λαγονιαίας φλέβας) ασφαλίστηκε. Ο αγγειακός τοίχος κόπηκε στη διχοτόμηση της νεφρικής φλέβας και της IVC για να εξασφαλιστεί ο θρόμβος όγκου. Ο θρόμβος όγκου απομακρύνθηκε χειροκίνητα από τον τοίχο της IVC. Ωστόσο, αποκαλύφθηκαν πυκνές συμφύσεις μεταξύ του θρόμβου όγκου και του τοιχώματος της IVC. Η IVC ήταν εκτομήσιμη από κάτω από την ηπατική φλέβα έως τη διχοτόμηση της IVC. Δυστυχώς, η άκρη του θρόμβου δεν μπορούσε να αφαιρεθεί. Δεδομένου ότι η άκρη του θρόμβου ήταν μακροσκοπικά σταθερή νεκρωτική ιστός, δεν έγινε καμία πρόσθετη εκτομή. Ο χειρουργικός χρόνος ήταν 9 ώρες και η ποσότητα του αίματος ήταν 3000 ml. Δεν παρατηρήθηκαν χειρουργικές επιπλοκές. Η CT και η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία 1 εβδομάδα μετά τη χειρουργική επέμβαση δεν αποκάλυψαν μεταστατικά ευρήματα και μόνο τη μάζα εντός της IVC κοντά στη δεξιά κοιλία. Η θεραπεία για τον RCC μετά τη χειρουργική επέμβαση δεν πραγματοποιήθηκε επειδή διαπιστώσαμε ότι η μάζα δεν είχε βιώσιμα κύτταρα από παθολογικά ευρήματα. 1 χρόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση, η μάζα δεν άλλαξε και δεν παρατηρήθηκαν μεταστατικά ευρήματα. Τέλος, η παθολογική διάγνωση ήταν ccRCC (7,5 cm, Διεθνής Εταιρεία Ουρολογικής Παθολογίας [ISUP] Βαθμού 3). Τα μακροσκοπικά ευρήματα έδειξαν ένα ανοιχτό κίτρινο-καφέ χρώμα στην περιοχή του περιθωρίου και εκτεταμένη νέκρωση στις εσωτερικές κόκκινες και κίτρινες περιοχές (Εικ. α). Ιστολογικά, τα κύτταρα του όγκου με καθαρό κυτταρόπλασμα και στρογγυλό πυρήνα παρατηρήθηκαν στο περιθώριο της βλάβης. Το ποσοστό του υπολειμματικού όγκου στον πρωτοπαθή όγκο ήταν 10-20% (Εικ. β, γ). Ο όγκος του θρόμβου ήταν νεκρωτικός και αντικαταστάθηκε από έναν πληθυσμό φαγοκυτταρικών μακροφάγων με αιμοσιδηρίνη. Δεν παρατηρήθηκαν βιώσιμα κύτταρα. Δεν βρέθηκε όγκος στο τοίχωμα της IVC. Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση αποκάλυψε ότι το PD-L1 εκφράστηκε σε λεμφοκύτταρα και μακροφάγα που διείσδυσαν στον όγκο, αλλά όχι στα ίδια τα κύτταρα του όγκου (Εικ. δ).