Ένας 57χρονος Καυκάσιος ασθενής έλαβε μεταμόσχευση ήπατος το 1998 για αλκοολική κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Το 2006, διαγνώστηκε διάχυτο μεγάλο Β-κυτταρικό λέμφωμα (μεταμοσχευτική λεμφοϋπερπλαστική νόσος) και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με χημειοθεραπεία. Το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό του ασθενή περιλάμβανε επίσης ψυχιατρική ασθένεια και μετατραυματική επιληψία. Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία συντήρησης του συνίστατο σε τακρόλιμους (ελάχιστα επίπεδα 5–6 μg/l) και πρεδνιζόνη 5 mg qd. Από το 2014, οι εξετάσεις ρουτίνας αποκάλυψαν ελαφρά διαλείπουσα αύξηση των τρανσαμινασών, που αποδόθηκε σε υποψία κατανάλωσης αλκοόλ. Τον Αύγουστο του 2016, η ασθενής παρουσίασε ασκίτη και εργαστηριακά στοιχεία δυσλειτουργίας μοσχεύματος (INR 1,3, αλβουμίνη 34 g/l, ολική χολερυθρίνη 47 μmol/l, κρεατινίνη 99 μmol/l), χωρίς κανένα σημάδι εγκεφαλοπάθειας. Το στάδιο Child-Pugh και το σκορ MELD ήταν Β9 και 14, αντίστοιχα. Οι τρανσαμινάσες ήταν μέτρια αυξημένες (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) και συσχετίστηκαν με κάποιο βαθμό χολόστασης (αλκαλική φωσφατάση 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Οι λοιμώξεις από ηπατίτιδα Β και ηπατίτιδα C καθώς και από κυτταρομεγαλοϊό αποκλείστηκαν με PCR. Δεν υπήρξε σημαντική αύξηση του DNA του ιού Epstein-Barr που παρέμεινε στο συνηθισμένο εύρος για τον ασθενή (24.000 cp/ml). Η ορολογία για τα αντι-HEV IgM και IgG ήταν θετική και το ίδιο ήταν και η PCR για RNA HEV στο πλάσμα (7.0 log10 IU/ml). Οι αναλύσεις αλληλουχίας αποκάλυψαν μόλυνση με HEV κουνελιού (γονότυπος 3ra) []. Θετικό RNA HEV μπορούσε να βρεθεί αναδρομικά σε ένα αποθηκευμένο δείγμα ορού από το 2014, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση της αντιρροπούμενης κίρρωσης μοσχεύματος λόγω χρόνιας ηπατίτιδας Ε. Η τακρόλιμους μειώθηκε για να επιτύχει επίπεδα περίπου 2 μg/l, μαζί με 5 mg πρεδνιζόνης ημερησίως. Ωστόσο, καθώς το RNA του HEV δεν μειώθηκε, το RBV εισήχθη τον Σεπτέμβριο του 2016, με επίπεδα μεταξύ 1129 και 3700 ng/ml. Κάτω από αυτή τη θεραπεία, οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας ομαλοποιήθηκαν και υπήρξε πλήρης επίλυση της ασκίτη. Το RNA του HEV μειώθηκε αλλά έφθασε σε ένα επίπεδο 3 log10 IU/ml μετά από 12-16 εβδομάδες θεραπείας με RBV (Εικ. ). Έτσι, το SOF 400 mg ημερησίως προστέθηκε σε βάση συμπόνια από τον Φεβρουάριο έως τον Ιούλιο του 2017, δηλαδή για ένα σύνολο 24 εβδομάδων. Λίγο μετά την εισαγωγή του SOF, το RNA του HEV έγινε μη ανιχνεύσιμο στο πλάσμα και παρέμεινε έτσι καθ 'όλη την περίοδο της συνδυασμένης θεραπείας (Εικ. ). Τα κατώτερα όρια του κύριου μεταβολίτη του SOF GS-331007 ήταν στην αναμενόμενη περιοχή συγκέντρωσης για έναν ασθενή με μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία (332-1966 ng/ml). Το RNA του HEV στα κόπρανα έγινε αρνητικό 2 μήνες μετά την εισαγωγή του SOF αλλά ένα θετικό αποτέλεσμα παρατηρήθηκε 2-3 μήνες αργότερα, προς το τέλος της συνδυασμένης θεραπείας. Τον Ιούλιο του 2017, το SOF σταμάτησε. Παρά τη διατήρηση του RBV, αυτό οδήγησε στην επανεμφάνιση του RNA του HEV στο πλάσμα και στα κόπρανα. Μετά τη διακοπή του RBV στο τέλος του Φεβρουαρίου του 2018, η ιαιμία του HEV παρέμεινε σχετικά χαμηλή για περίπου 3 μήνες (εύρος, 3,7-4,8 log10 IU/ml) αλλά αυξήθηκε και πάλι σημαντικά σε 6,1 log10 IU/ml τον Ιούλιο του 2018. Ως εκ τούτου, η θεραπεία με RBV επαναλήφθηκε τον Αύγουστο του 2018, με αργή μείωση του RNA του HEV στο πλάσμα και στα κόπρανα, τα οποία έγιναν και τα δύο μη ανιχνεύσιμα στο τέλος του Νοεμβρίου του 2018, δηλαδή μετά από περισσότερους από 3 μήνες (Εικ. ). Ο ασθενής είναι τώρα καλά και εξακολουθεί να λαμβάνει θεραπεία με RBV κατά τη στιγμή της σύνταξης αυτής της έκθεσης τον Ιανουάριο του 2019. Η αλληλουχία της περιοχής της πολυμεράσης του ανοικτού πλαισίου ανάγνωσης 1 σε δείγματα πλάσματος που ελήφθησαν πριν (Αύγουστος 2016) και μετά τη θεραπεία με RBV (Ιούλιος 2018) αποκάλυψε, όπως αναμενόταν για τον HEV του κουνελιού (γονότυπος 3ra), μια προϋπάρχουσα λυσίνη στη θέση αμινοξέος 1634, η οποία παρέμεινε καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης. Είναι ενδιαφέρον ότι, μεταξύ άλλων παρατηρούμενων αλλαγών αμινοξέων, η επιλογή ασπαραγίνης αντί λυσίνης σημειώθηκε στη θέση 1383 (K1382 N). Τόσο η προϋπάρχουσα λυσίνη στη θέση 1634 όσο και η επιλεγμένη ασπαραγίνη στη θέση 1383 είχαν προηγουμένως ταυτοποιηθεί σε ασθενείς με αποτυχία της θεραπείας με RBV (ανασκόπηση στην αναφορά []) Συμπερασματικά, η SOF φάνηκε να ασκεί κάποια αντι-ιική επίδραση κατά τη διάρκεια της συνδυασμένης θεραπείας, με αποτέλεσμα την αρνητικοποίηση του RNA του HEV στο πλάσμα. Ωστόσο, δεν κατέστη δυνατή η επίτευξη παρατεταμένης ιικής κάθαρσης.