Ένας 69χρονος άνδρας ασθενής, παρουσιάστηκε στα μέσα Σεπτεμβρίου του 2018, με ολιγοαρθρικό πόνο στις αρθρώσεις που προχώρησε σε μια περίοδο 3 εβδομάδων και επηρέασε το δεξί γόνατο καθώς και τον δεξιό αγκώνα και τον δεξιό ώμο. Τα συμπτώματα συνδέονταν με πρωινή δυσκαμψία που διαρκούσε 30 λεπτά, καθώς και με νυχτερινό πόνο. Δεν υπήρχε ιστορικό τραύματος, λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού ή πρόσφατου ταξιδιού στο εξωτερικό. Δεν υπήρχε πρακτική ριψοκίνδυνων σεξουαλικών συμπεριφορών, και δεν υπήρχε ανάκληση τσιμπήματος από τσιμπούρι ή συνάντησης με ζώα. Το ιατρικό ιστορικό του σχετίζεται με δερματική ψωρίαση, διαβήτη τύπου 2 και λέμφωμα μη Hodgkin σε ύφεση από το 2012 μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Μετά την παρουσίαση, ο ασθενής δεν είχε πυρετό. Το δεξί γόνατό του έδειξε αυθόρμητο κάμψη με εξίδρωση που έγινε εμφανής από ένα θετικό σημείο Flot και Glaçon. Η κινητικότητα του αριστερού και του δεξιού ώμου ήταν περιορισμένη. Ένα αριστερό προεγχειρητικό Port-a-cath δεν έδειξε σημάδια ερυθρότητας ή οίδημα. Το υπόλοιπο της φυσικής εξέτασης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ήταν άξιο λόγου. Η αρχική βιολογική εξέταση έδειξε αυξημένα επίπεδα CRP 299 mg/dL, με ήπια λευκοκυττάρωση. Οι χημικές εξετάσεις του ορού και η ομάδα πήξης ήταν φυσιολογικές. Επίσης, λήφθηκαν καλλιέργειες αίματος κατά την εισαγωγή, παρά το γεγονός ότι δεν υπήρχαν ενδείξεις υπερπυρεξίας. Αρθροσκοπική παροχέτευση του δεξιού γόνατος έγινε με βάση την υποψία σηπτικής γοναρθρίτιδας. Η βιοχημική ανάλυση του αρθρικού υγρού αποκάλυψε 50.000 στοιχεία με 64% ουδετερόφιλα, χωρίς κρυστάλλους. Στη συνέχεια, ο ασθενής ξεκίνησε μια εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή που αποτελούνταν από αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό. Οι καλλιέργειες αρθρικού υγρού και αίματος παρέμειναν αποστειρωμένες μετά από 14 ημέρες. Κατά τη διάρκεια των επόμενων ημερών, η κατάσταση των ασθενών επιδεινώθηκε, με πυρετό και διαδοχικές πολλαπλές οίδημα των αρθρώσεων που αφορούσαν τις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις και των δύο χεριών, τις εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των δακτύλων καθώς και τον δεξιό αγκώνα. Η φυσική εξέταση έδειξε σημάδια δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με ένα νέο πρωτοσυστολικό φύσημα έντασης 3/6 που ήταν πιο εμφανές στο δεξιό δεύτερο μεσοθωρακικό μεσοπλεύριο διάστημα. Διπλό οίδημα από κατάκλυση ήταν παρόν στις προσθιοτακτινικές περιοχές. Η εξέταση των άκρων δεν αποκάλυψε σημάδια από απομάκρυνση εμβόλου ή υποδόριων οζιδίων. Η νευρολογική εξέταση ήταν φυσιολογική. Οι βιολογικές μελέτες κατά την εβδομάδα 2 έδειξαν επιδείνωση των βιολογικών δεικτών φλεγμονής με επίπεδο CRP 340 mg/dL, ρυθμό καθίζησης ερυθροκυττάρων 90 mm/h καθώς και φυσιοκυτταρική υποχρωματική αναιμία και θρομβοκυττάρωση. Το υπόλοιπο πάνελ έδειξε υπερφερριτιναιμία, θετικό ρευματοειδή παράγοντα, καθώς και αυξημένα ηπατικά ένζυμα. Τα αντι-CCP αντισώματα ήταν αρνητικά. Ο υπέρηχος των μικρών αρθρώσεων αποκάλυψε διάφορους βαθμούς αρθρίτιδας στις ποδοκνημικές, στους καρπούς και στους αγκώνες. Ένα κινητό φύλλο της οπίσθιας μιτροειδούς βαλβίδας, μεγέθους 16 × 9 mm, που προεξείχε προς την αριστερή κοιλιακή χώρα χωρίς ενδείξεις αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας, πυώδους απόφυσης του διαφράγματος ή παλινδρόμησης της μιτροειδούς βαλβίδας, απεικονίστηκε με διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία (Εικ. ). Εκτεταμένος έλεγχος για ενδοκαρδίτιδα με πολλαπλές καλλιέργειες αίματος, οπτική οφθαλμοσκόπηση, εγκεφαλική απεικόνιση με αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία, ορολογικές εξετάσεις για Coxiella burnetti, Brucella spp, Bartonella spp και Tropheryma whipplei, και ομάδα αντιπυρηνικών αντισωμάτων με μέτρηση αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, ήταν αρνητικός. Η αναζήτηση πηγής ενδοκαρδίτιδας από το στόμα έγινε κλινικά και με ορθοπαντοτομογράφημα. Μετά από ενδελεχή εξέταση, δεν εντοπίστηκαν πηγές. Πραγματοποιήθηκε αξονική τομογραφία του τραχήλου, του θώρακα, της κοιλιάς και της πυέλου, η οποία απέκλεισε την υποτροπή του NHL. Η βακτηριολογική PCR του αρθρικού υγρού που ελήφθη από το δεξιό γόνατο κατά την εισαγωγή, έγινε αναδρομικά και ήταν θετική για το Mycoplasma salivarium. Μια διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία έγινε 48 ώρες αργότερα και επιβεβαίωσε την παρουσία της βλάστησης και αποκάλυψε ελάχιστη περικαρδιακή εξίδρωση. Η ενδοφλέβια αμοξικιλίνη-κλαβουλανικό αντικαταστάθηκε από ενδοφλέβια κεφτριαξόνη και από του στόματος δοξυκυκλίνη. Το αντιβιοτικό σχήμα περιορίστηκε περαιτέρω σε μοξιφλοξασίνη ως τελική επιλογή, αφού το μακρύ QTc αποκλείστηκε από το 12-κατευθυνόμενο ΗΚΓ. Το σχήμα δείχνει την εξέλιξη της C-ρευστής πρωτεΐνης (CRP) μετά την εισαγωγή της ειδικής αντιμικροβιακής κατευθυνόμενης θεραπείας. Το πλήρες αντιμικροβιακό σχήμα χορηγήθηκε για συνολικά 6 εβδομάδες. Μετά από 14 ημέρες αντιβιοτικής αγωγής, η μετεγχειρητική υπερηχοκαρδιογραφία έδειξε σχεδόν πλήρη υποχώρηση της βλάστησης. Η απομακρυσμένη εμβολισμός, λόγω της ταχείας υποχώρησης της βλάστησης, αποκλείστηκε με τη βοήθεια μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου και ενός PET-CT. Η απεικόνιση με PET-CT αποκάλυψε υπερμεταβολικές εστίες στη μιτροειδή βαλβίδα, επιβεβαιώνοντας την αρχική διαγνωστική μας υπόθεση για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα (Εικ. ). Ο ασθενής ανάρρωσε πλήρως μετά από μακροχρόνια αντιβιοτική αγωγή. Συνεχίζει να εμφανίζει επίμονα σημάδια ύφεσης μέχρι σήμερα.