Ένας προηγουμένως υγιής 86χρονος Σουντάνιος χωρίς συνοδές ασθένειες εισήχθη στη γενική πτέρυγα του νοσοκομείου μας με αφόρητο πόνο στο δεξί ισχίο και γόνατο μετά από μια πτώση. Ο ασθενής μας ζύγιζε 65 κιλά και ήταν 165 εκατοστά. Κατά την εισαγωγή του, ήταν πλήρως σε εγρήγορση και τα αποτελέσματα των ακτινολογικών του εξετάσεων ήταν φυσιολογικά. Του χορηγήθηκαν ενδοφλέβια αναλγητικά και νευρικοί αποκλεισμοί και ο ασθενής παρέμεινε νοσηλευόμενος για 12 ημέρες. Την 12η ημέρα, αναπτύχθηκε σκλήρυνση και ερυθρότητα στο σημείο του ενδοφλέβιου καθετήρα, η οποία γρήγορα εξελίχθηκε σε σχηματισμό νεκρωτικού και φλυκταινώδους ιστού μέσα σε 12 ώρες (Εικ. ). Λήφθηκε καλλιέργεια του τραύματος και ξεκίνησε αμέσως ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία. Ωστόσο, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε την 14η ημέρα της νοσηλείας του και έγινε ληθαργικός. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας με τα εξής αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά: αρτηριακή πίεση 107/46 mmHg, μέση αρτηριακή πίεση (MAP) 66 mmHg, καρδιακός ρυθμός 88 παλμοί ανά λεπτό (bpm), αναπνευστικός ρυθμός 21 αναπνοές ανά λεπτό, και κορεσμός οξυγόνου 100% μέσω 5-L ρινικής κάνουλας. Ο ασθενής παρέμεινε άπνοια. Μια πλήρης εξέταση αίματος αποκάλυψε αιμοσφαιρίνη (Hgb) 1.94 g/dl (εύρος αναφοράς 11.70–15.50 g/dl), αιματοκρίτη (Hct) 32.35% (εύρος αναφοράς 35.00–47.00%), λευκοκύτταρα 20,550/mm3 (εύρος αναφοράς 3600–11,000/mm3), αιμοπετάλια (Plt) 137,700/μl (εύρος αναφοράς 150,000–440,000/μl), C-ρεακτιβική πρωτεΐνη 199.90 mg/L (εύρος αναφοράς 0.00–3.00 mg/L), και προκαλσιτονίνη (PCT) 37.00 ng/ml (εύρος αναφοράς <0.5 ng/ml). Άλλα επίπεδα που καταγράφηκαν ήταν η αλανινική αμινοτρανσφεράση 13 U/L (εύρος αναφοράς 0–55 U/L), η ασπαρτική τρανσφεράση 12 U/L (εύρος αναφοράς 5–34 U/L), η ουρία 126.0 mg/dl (εύρος αναφοράς <50 mg/dl), η κρεατινίνη 2.42 mg/dl (εύρος αναφοράς 0.5–1.1 mg/dl), το Na+ 131 mEq/L (εύρος αναφοράς 135–145 mEq/L), το K+ 6.2 mEq/L (εύρος αναφοράς 3.5–5 mEq/L), το Cl− 101 mEq/L (εύρος αναφοράς 96–110 mEq/L), και η γλυκόζη αίματος 114 mg/dl. Έγινε διάγνωση νεκρωτικής φλεγμονής με σήψη, οξεία νεφρική βλάβη σταδίου 2 και υπερκαλιαιμία. Δόθηκε ένα γραμμάριο ενδοφλέβιας κεφοπεραζόνης δύο φορές την ημέρα και 400 mg μοξιφλοξασίνης μία φορά την ημέρα. Η υπερκαλιαιμία της ασθενούς αντιμετωπίστηκε με 25 U ινσουλίνης και 100 ml διαλύματος δεξτρόζης 40% για 2 ώρες. Εισήχθη ρινογαστρικός σωλήνας και το στομάχι της ασθενούς αποσυμπιέστηκε. Εισήχθη κεντρικός φλεβικός καθετήρας και ελήφθησαν καλλιέργειες από αίμα, ούρα και πτύελα. Εντούτοις, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε. Έγινε αναίσθητος με αναπνευστική συχνότητα 38 αναπνοών ανά λεπτό και εμφανή χρήση βοηθητικών μυών. Ο κορεσμός οξυγόνου ήταν 88% με μάσκα μη επαναπνοής 15 L, η κεντρική φλεβική πίεση (CVP) ήταν 5 mmHg, η αρτηριακή πίεση ήταν 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg) και είχε ηλεκτροκαρδιογραφική ένδειξη κολπικής μαρμαρυγής με ταχεία κοιλιακή απόκριση και καρδιακό ρυθμό 140-160 bpm. Η ανάλυση αερίων του αρτηριακού αίματος αποκάλυψε αναπνευστική οξέωση με pH 7.029, μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα (pCO2) 77.9 mmHg, μερική πίεση οξυγόνου (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20,9 mEq/L, βάση υπέρβαση −10 mEq/L, και ορού λακτάτη 3,3 mmol/L (εύρος αναφοράς <0,6-2,2 mmol/L). Η αρτηριακή πίεση του ασθενούς συνέχισε να πέφτει και έφτασε τα 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), ακολουθούμενη από πολλαπλά επεισόδια βραδυκαρδίας από 140 bpm έως 70 bpm παρά τη χορήγηση 500 ml κολλοειδούς και 100 ml 20% αλβουμίνης. Ως εκ τούτου, ξεκίνησε η χορήγηση νοραδρεναλίνης σε 0,5 μg/kg/λεπτό και δοβουταμίνης σε 10 μg/kg/λεπτό. Στην Κ.Ε.Ε. ο ασθενής έλαβε συνολική εισροή υγρών 4644 ml με παραγωγή ούρων 55 ml/h και ισορροπία υγρών +3540 ml/20 h. Ο ασθενής μεταφέρθηκε αμέσως στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), όπου εισήχθη με αναπνευστήρα και μηχανικό αερισμό. Τοποθετήθηκε σε προσαρμοσμένη κατάσταση υποστήριξης του αερισμού με θετική πίεση στο τέλος της εκπνοής 5 cmH2O και κλάσμα εμπνευσμένου οξυγόνου 0,5. Εκείνη τη στιγμή, η αρτηριακή του πίεση έπεσε στα 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), και η CVP του ήταν 16 mmHg. Η νοραδρεναλίνη αυξήθηκε στα 0,8 μg/kg/minute και η δοβουταμίνη στα 3 μg/kg/minute, στα οποία ανταποκρίθηκε. Η αρτηριακή του πίεση διατηρήθηκε στα 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg), ο καρδιακός ρυθμός του ήταν 110-120 bpm, και η CVP του ήταν 12 mmHg. Δύο ώρες μετά την ενδοτραχειοτομή, η ανάλυση αερίων του αίματος αποκάλυψε pH 7,28, pCO2 39,6 mmHg, pO2 112,5 mmHg, HCO3 - 19.1 mEq/L, βάση υπέρβαση −6.9 mEq/L, και ένα επίπεδο λακτάτης που μειώθηκε σε 2.27 mmol/L. Μια ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε διάχυτες διηθήσεις στις κατώτερες περιοχές των πνευμόνων με καρδιοθωρακικό λόγο 61% (Εικ.), και η ηχοκαρδιογραφία αποκάλυψε ένα κλάσμα εξώθησης 67% χωρίς ανωμαλίες στην κίνηση του κοιλιακού τοιχώματος. Δόθηκε συνεχής αναλγησία και καταστολή με μορφίνη και μιδαζολάμη και σταθεροποιήθηκαν τα ζωτικά σημεία του ασθενούς. Μια επανάληψη του εργαστηριακού ελέγχου αποκάλυψε ασήμαντες αλλαγές εκτός από την ουρία και την κρεατινίνη που αυξήθηκαν σε 159,5 mg/dl και 2,74 mg/dl αντίστοιχα. Τα επίπεδα της PCT του ασθενούς έφτασαν στο μέγιστο στα 97,60 ng/ml και τα αντιβιοτικά μετατράπηκαν σε 1 g meropenem κάθε 8 ώρες, 400 mg moxifloxacin μία φορά την ημέρα και 200 mg fluconazole δύο φορές την ημέρα. Εκείνη την περίοδο, ο ασθενής μας έλαβε 1000 kcal/500 ml παρεντερικής διατροφής μέσω ενδοφλέβιων σωλήνων σίτισης. Την δεύτερη μέρα, τα αποτελέσματα μιας καλλιέργειας τραύματος αποκάλυψαν την ανάπτυξη του Streptococcus pyogenes και η μεροπενέμη αντικαταστάθηκε με 400 mg της teicoplanin καθημερινά μαζί με τη μοξιφλοξασίνη, βάσει των αποτελεσμάτων ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Οι καλλιέργειες από το αίμα και τα ούρα του ασθενούς δεν αποκάλυψαν ανάπτυξη, ενώ μια καλλιέργεια πτυέλων αποκάλυψε ανάπτυξη του Candida albicans και επαναλήφθηκε η αγωγή με φλουκοναζόλη. Η ανάλυση αερίων αίματος του ασθενούς ομαλοποιήθηκε με pH 7.38, pCO2 40.6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3 16,6 mEq/L, βασικό πλεόνασμα −3,9 mEq/L, και ορό λακτάτης 1,3 mmol/L. Η αρτηριακή πίεση ήταν σταθερή στα 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg), ο καρδιακός ρυθμός ήταν 100-120 bpm με κολπική μαρμαρυγή, και η CVP ήταν 12 mmHg. Χορηγήθηκε ενδοφλέβια αμιωδαρόνη 150 mg για 10 λεπτά, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση 150 mg για 12 ώρες. Η απομάκρυνση των τραυμάτων και η νεκροτομή έγιναν τη δεύτερη μέρα. Ωστόσο, 1 ώρα μετά την απομάκρυνση των τραυμάτων, η αρτηριακή πίεση του ασθενούς έπεσε στα 50/30 mmHg (MAP 38) με καρδιακό ρυθμό 100 bpm. Δόθηκε μια δόση 100 ml φυσιολογικού ορού μαζί με νοραδρεναλίνη 0,8 μg/kg/minute και επινεφρίνη 8 μg/kg/minute. Η έγχυση αμιωδαρόνης σταμάτησε. Τα ζωτικά σημεία του ασθενούς ανταποκρίθηκαν σταδιακά και η επινεφρίνη μειώθηκε σταδιακά και στη συνέχεια διακόπηκε εντελώς μετά από 2 ώρες. Δόθηκαν υγρά συντήρησης με φυσιολογικό ορό 40 ml/h με συνολική ημερήσια πρόσληψη υγρών 3850 ml, διούρηση 70 ml/h και ημερήσια ισορροπία υγρών +1255 ml. Την τρίτη ημέρα, η ψυχική κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε δραματικά· μπορούσε να ανταποκρίνεται στις οδηγίες και τα ζωτικά του σημεία παρέμεναν εντός των φυσιολογικών ορίων. Ο τρόπος και οι ρυθμίσεις του αναπνευστήρα παρέμειναν αμετάβλητες και ο ασθενής ενεργοποιούσε ενεργά την αναπνοή του με καλή συγχρονία με τον αναπνευστήρα. Μια πλήρης εξέταση αίματος αποκάλυψε αιμοσφαιρίνη 9,9 g/dl (εύρος αναφοράς 11,70–15,50 g/dl), αιμοσφαιρίνη 24,5% (εύρος αναφοράς 35,00–47,00%), λευκοκύτταρα 24.190/mm3 (εύρος αναφοράς 3600–11.000/mm3) και επίπεδο PCT που μειώθηκε σε 83,46 ng/ml. Το προφίλ της πήξης του αποκάλυψε Plt 149.000/μl (εύρος αναφοράς 150.000–440.000/μl) με χρόνο προθρομβίνης (PT) 13,60 δευτερολέπτων, διεθνή κανονικοποιημένη αναλογία (INR) 1,15, χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) 55,40 δευτερολέπτων και D-dimer 5,36 ng/ml. Η ουρία του μειώθηκε ελαφρώς σε 151,7 mg/dl (εύρος αναφοράς <50 mg/dl)· η κρεατινίνη του ήταν 1,84 mg/dl και η λευκωματίνη του ήταν 2,88 mg/dl (εύρος αναφοράς 3,5–5,3 mg/dl). Η εντερική διατροφή επαναλήφθηκε επειδή δεν υπήρχε υπολειμματική γαστρική υγροποίηση και το υγρό που χρησιμοποιήθηκε ήταν φυσιολογικό αλατούχο διάλυμα 20 ml/h με νοραδρεναλίνη που μειώθηκε σταδιακά σε 0,01 μg/kg/λεπτό. Η συνολική ημερήσια πρόσληψη υγρών ήταν 2198 ml με διούρηση 91 ml/h και ισορροπία υγρών −967 ml. Την τέταρτη ημέρα, η ενδοφλέβια χορήγηση αγγειοσυσταλτικού διακόπηκε. Ο ασθενής παρέμεινε χωρίς πυρετό και ανταποκρινόμενος, οπότε ξεκίνησε η απομάκρυνση από τη μηχανική υποστήριξη. Τα ζωτικά σημεία του παρέμειναν σταθερά καθ' όλη τη διαδικασία απομάκρυνσης, με αρτηριακή πίεση 110/70 mmHg (ΑΠ 83 mmHg), καρδιακό ρυθμό 85-90 bpm, και CVP 9 mmHg. Η φυσική εξέταση του αποκάλυψε καθαρούς ήχους των πνευμόνων που επιβεβαιώθηκαν από μια καθαρή ακτινογραφία θώρακα, και τα αποτελέσματα της ανάλυσης αερίων του αρτηριακού αίματος ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Το υγρό συντήρησης που χρησιμοποιήθηκε ήταν φυσιολογικό αλατούχο διάλυμα σε 40 ml/h με συνολική ημερήσια εισροή υγρού 2610 ml, διούρηση 100 ml/h, και ισορροπία υγρών -765 ml. Την πέμπτη ημέρα, ο ασθενής εξήλθε από την αναπνευστική συσκευή. Τα ζωτικά του σημεία παρέμειναν σταθερά 1 ώρα μετά την εξόδο του από την αναπνευστική συσκευή με αναπνευστικό ρυθμό 18 αναπνοών ανά λεπτό και CVP 10 mmHg, και η ανάλυση αερίων του αρτηριακού αίματος έδειξε pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3 − −17.8 mEq/L, και βάση υπερβάλλον −5.1 mEq/L. Μια επανάληψη του αίματος αποκάλυψε Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, και Plt 114,000/μl. Άλλες μετρήσεις ήταν PT 14.60 δευτερόλεπτα, INR 1.24, aPTT 43.80 δευτερόλεπτα, και D-dimer 5.90. Το επίπεδο ουρίας του ασθενούς ήταν 130.9 mg/dl, και το επίπεδο κρεατινίνης ήταν 1.24 mg/dl. Η ενδοφλέβια σωλήνα του αφαιρέθηκε, και ξεκίνησε με από του στόματος σίτιση. Φυσιολογικό αλατούχο διάλυμα χορηγήθηκε σε 20 ml/h με συνολική ημερήσια πρόσληψη υγρών 2562 ml, διούρηση 148 ml/h, και ημερήσια ισορροπία υγρών −1998 ml (Εικ. ). Την έκτη ημέρα, πήρε εξιτήριο από τη γενική πτέρυγα. Του χορηγήθηκε φυσιολογικός ορός σε ρυθμό 20 ml/h με συνολική ημερήσια πρόσληψη υγρών 1858 ml, διούρηση 143 ml/h και ημερήσια ισορροπία υγρών −2537 ml (Πίνακας). Εκδόθηκε εντολή για να ολοκληρώσει την 10ήμερη πορεία του με ενδοφλέβια χορήγηση μοξιφλοξασίνης και την 14ήμερη πορεία του με ενδοφλέβια χορήγηση τεικοπλακίνης και πήρε εξιτήριο για να επιστρέψει στο σπίτι μετά από 10 ημέρες φροντίδας στη γενική πτέρυγα, χωρίς αρνητικές συνέπειες. Κατά τη διάρκεια της παραμονής του, ο ασθενής μας έλαβε μετοκλοπραμίδη, αναστολείς αντλίας πρωτονίων και καθημερινά εισπνεόμενο σαλβουταμόλ και βλεννολυτικούς παράγοντες. Η ενδοτραχειακή αναρρόφηση πραγματοποιήθηκε, όπως απαιτείται, μέσω μιας συσκευής κλειστού συστήματος. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε προφύλαξη από τη βαθιά φλεβική θρόμβωση με χρήση καλτσών συμπίεσης και μιας διακοπτόμενης αεροκίνητης συσκευής. Η περιοχή του τραύματος περιποιήθηκε σχολαστικά με καθημερινές αλλαγές επίδεσμων και η επούλωση προχώρησε σημαντικά. Η ημερήσια ισορροπία υγρών υπολογίστηκε με βάση την πρόσληψη υγρών, καθώς όλα τα υγρά χορηγήθηκαν ενδοφλεβίως ή μέσω ρινογαστρικής οδού και τα προϊόντα του μεταβολισμού, τα οποία ήταν το ένα τρίτο της αξίας της μη αισθητής απώλειας νερού (325 ml/ημέρα). Η παραγωγή υγρών υπολογίστηκε ως τα υγρά που συλλέχθηκαν από τα ούρα, την αποστράγγιση του τραύματος, τα ρινογαστρικά υγρά και τη μη αισθητή απώλεια νερού, η οποία υπολογίστηκε σε 15% του σωματικού βάρους σε χιλιοστόλιτρα (975 ml/ημέρα) (Εικ.