64χρονη λευκή γυναίκα με ιστορικό σταδίου Ι καρκινώματος πλακωδών κυττάρων του δεξιού μέσου πνεύμονα, μεταμόσχευση νεφρού λόγω μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας, ιστορικό προηγούμενου ΦΘΕ, υπέρταση, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και χρόνιο νεφρικό νόσημα τετάρτου σταδίου παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΔΕ) για θεραπεία βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης (ΒΦΘ). Η ασθενής είχε σταλεί από τον πνευμονολόγο της μετά από λήψη εξωτερικών ασθενών, υπερηχογραφιών φλεβών κάτω άκρων νωρίτερα εκείνη την ημέρα. Η ασθενής είχε πρόσφατα νοσηλευθεί για ένα επεισόδιο πνευμονίας και είχε πάρει εξιτήριο δύο εβδομάδες νωρίτερα κατά τη διάρκεια της οποίας είχε σταματήσει η λήψη βαρφαρίνης για ασαφείς λόγους. Το ιστορικό της ασθενή για το στάδιο Ι (Τ1α, Ν0) καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων του πνεύμονα είχε αντιμετωπιστεί ελάχιστα κατά τη διάρκεια αυτής της εισαγωγής. Η ασθενής δεν είχε κάνει τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων για να εκτιμηθεί η σταδιοποίηση του όγκου της εδώ και περίπου 10 μήνες. Επιπλέον, οι πιο πρόσφατες σημειώσεις ογκολογίας της από έξι μήνες πριν μετά από δύο θεραπείες στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας εκτομής έδειξαν σταθερή τομογραφία του θώρακα και συνιστούσαν παρακολούθηση τομογραφίας σε έξι μήνες. Ωστόσο, η τομογραφία του κοιλιακού χώρου που έγινε τρεις εβδομάδες πριν από την επίσκεψη της στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για να εκτιμηθεί η ουρολογική κατάσταση έδειξε έναν μη ειδικό υποδερματισμό του ήπατος 1,9 εκατοστών (cm), που ενδεχομένως να αφορά μεταστατική νόσο. Την ημέρα της αξιολόγησης της για την οξεία φάση, παρατήρησε οίδημα στο κάτω δεξί πόδι χωρίς ερυθρότητα και πόνο στο δεξί πόδι που προκαλούσε δυσκολία στην βάδιση. Αρνήθηκε αδυναμία ή αισθητηριακή απώλεια, δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου, κεφαλαλγία, πυρετό, πόνο στο θώρακα, δύσπνοια και όλα τα άλλα συστήματα. Τα ζωτικά σημεία της ασθενούς ήταν απολύτως φυσιολογικά καθώς ήταν άπυρη (36,2° Κελσίου) με καρδιακό ρυθμό 81 παλμών ανά λεπτό, αναπνευστικό ρυθμό 16 αναπνοών ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση 136/82 χιλιοστών υδραργύρου (mm Hg) και κορεσμό οξυγόνου 97% σε αέρα δωματίου. Η φυσική εξέταση της ασθενούς ήταν αξιοσημείωτη για την ήπια ευαισθησία στην οπίσθια όψη του δεξιού άνω, μεσαίου και κάτω ποδιού, με άθικτο απομακρυσμένο νευροαγγειακό καθεστώς. Δεν υπήρχε υπερκείμενο ερύθημα ή οίδημα. Η υπόλοιπη φυσική εξέταση της ασθενούς ήταν απολύτως φυσιολογική, συμπεριλαμβανομένης νευρολογικής εξέτασης χωρίς ελλείψεις. Η εργαστηριακή εκτίμηση της ασθενούς ήταν αξιοσημείωτη με κρεατινίνη 2,07 χιλιοστογραμμάρια ανά δεκαλίτερ (mg/dL) (κανονικό εύρος 0,57–1,00 mg/dL) και εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης 25 (κανονικό εύρος >58), αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων 13,2 χιλιάδων (Κ)/μικρολίτρου (μL) (κανονικό εύρος 3,4–10,8 Κ/ μL), αριθμό αιμοπεταλίων 96 Κ/μL (κανονικό εύρος 150–379), χρόνο προθρομβίνης 13 δευτερολέπτων (κανονικό εύρος 9,1–12,0), διεθνή κανονικοποιημένη αναλογία (INR) 1,26 (κανονικό εύρος 0,80–1,20), και μερικό χρόνο θρομβοπλαστίνης 27,6 δευτερολέπτων (κανονικό εύρος 24,4–31,4). Οι μελέτες Doppler των φλεβών των κάτω άκρων, που εξετάστηκαν κατά την άφιξη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, κατέδειξαν οξεία βαθιά φλεβική αποφρακτική νόσο των διμερών περονιακών φλεβών και της δεξιάς κοινής μηριαίας φλέβας, επιπρόσθετα στην οξεία επιφανειακή απόφραξη της δεξιάς μεγαλύτερης σαφηνής φλέβας. Δεδομένης της προηγούμενης ιστορίας της ασθενούς με ΦΘΕ, προηγούμενης μεταμόσχευσης νεφρού και των σημερινών ευρημάτων διμερούς ΦΘΕ, ζητήθηκε η γνώμη τόσο των υπηρεσιών αγγειοχειρουργικής όσο και μεταμοσχεύσεων. Και οι δύο υπηρεσίες συνέστησαν την έναρξη ενδοφλέβιας έγχυσης ηπαρίνης για πλήρη αντιπηκτική αγωγή. Ξεκίνησε η χορήγηση δόσεων ηπαρίνης με ένεση και με σταγόνες. Ζητήθηκε η γνώμη του νοσοκομειακού γιατρού για την εισαγωγή της ασθενούς, ο οποίος συμφώνησε με το σχέδιο για θεραπευτική έγχυση ηπαρίνης και σημείωσε ότι η ασθενής θα χρειαζόταν πλέον αντιπηκτική αγωγή εφόρου ζωής, δεδομένου ότι ήταν το δεύτερο επεισόδιο ΦΘΕ που εμφάνισε. Ζητήθηκε η γνώμη της υπηρεσίας αιματολογίας/ογκολογίας, η οποία όμως δεν αξιολόγησε την ασθενή την ημέρα της εισαγωγής. Στη ασθενή έγινε μια αξονική τομογραφία θώρακος χωρίς σκιαγραφικό, λίγο μετά την έναρξη της χορήγησης ηπαρίνης, για να εκτιμηθεί η πιθανότητα ύπαρξης εμμένουσας πνευμονίας. Η μελέτη αυτή έδειξε μια διευρυνόμενη ηπατική βλάβη που ήταν συμβατή με μεταστατική νόσο, η οποία είχε αυξηθεί σε διάμετρο από 1,9 cm σε 2,4 cm κατά τη διάρκεια των προηγούμενων τριών εβδομάδων. Έξι ώρες μετά την εισαγωγή, η ασθενής ανέπτυξε πονοκέφαλο. Δύο ώρες αργότερα ανέπτυξε λήθαργο και σύγχυση, τα οποία εξελίχθηκαν σε λεπτά έως αμβλύτητα. Η ασθενής είχε ταχύπνοια, ανισοκορία και υπέρταση με συστολική αρτηριακή πίεση 200 mm Hg. Ο νοσοκομειακός γιατρός διέκοψε την έγχυση ηπαρίνης, ζήτησε να γίνει ενδοτραχειοτομή, διέταξε να χορηγηθεί προταμίνη και μετέφερε την ασθενή στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Έγινε μια μη-επεμβατική τομογραφία του κρανίου για να εκτιμηθεί η πιθανή ενδοκρανιακή αιμορραγία (Η τομογραφία της έδειξε μεγάλη αιμορραγία στο δεξιό βρεγματικό/κροταφικό/οπίσθιο κρανίο και ένα δεξιό υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνοδευόμενο από μετατόπιση της μέσης γραμμής από τα δεξιά προς τα αριστερά, κήλη του εγκεφάλου και συμπίεση του εγκεφάλου από την αντίθετη πλευρά (και). Ο ακτινολόγος δεν ασχολήθηκε με την πιθανή μεταστατική αιτιολογία της αιμορραγίας. Η υπηρεσία νευροχειρουργικής συμβουλεύτηκε και προσφέρθηκε κρανιοτομία στην οικογένεια του ασθενούς, αλλά απορρίφθηκε μετά από συμβουλευτική για την πιθανή «κακή πρόγνωση» του ασθενούς, ακόμη και μετά από επέμβαση. Αντί αυτού, η οικογένεια του ασθενούς επέλεξε να ακολουθήσει μέτρα ανακούφισης. Ο ασθενής τελικά εκουτεστήθηκε αργότερα εκείνη την ημέρα και λίγο αργότερα πέθανε.