Μια 42χρονη Ζάμπια, θετική στον ιό HIV, αφρικανικής καταγωγής, παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με ιστορικό 7 μηνών ανορεξίας, προοδευτικής δύσπνοιας και παραγωγικού βήχα με βλεννώδη πτύελα. Η ασθενής είχε ιστορικό λήψης αντιφυματικής αγωγής (ΑΤΤ) για τουλάχιστον 6 μήνες από το νοσοκομείο που την είχε παραπέμψει, με βάση τα συμπτώματα και τις ακτινογραφίες του θώρακα, χωρίς σημαντική κλινική βελτίωση. Επιπλέον, έλαβε υψηλή δόση κοτριμοξαζόλης για πιθανή πνευμονία από πνευμονοκύστη (PCP), η οποία επίσης δεν είχε αξιοσημείωτο αποτέλεσμα. Κατά την περίοδο της εμφάνισης των συμπτωμάτων, λάμβανε αντιρετροϊκή θεραπεία (cART) για περίπου 6 χρόνια. Αρνήθηκε να αναφέρει ιστορικό εξανθήματος, αρθραλγιών, πονοκεφάλων ή φωτοφοβίας. Κατά την εξέταση, η ασθενής φαινόταν άρρωστη, ήταν πλήρως συνειδητή, δεν είχε πυρεξία, είχε ταχύπνοια (32 αναπνοές ανά λεπτό) και ταχυκαρδία (120 παλμοί ανά λεπτό) με περιφερική κορεσμού οξυγόνου 84% σε εξωτερικό αέρα και αρτηριακή πίεση 110/70 Η ακρόαση αποκάλυψε μεγάλα και χοντρά κρακλέτ σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία και οι καρδιακοί ήχοι ήταν κανονικοί με δυνατό Ρ2 στην περιοχή της τριγλώχινας βαλβίδας. Η εξέταση ήταν αρνητική για οποιοδήποτε δερματικό εξάνθημα, αλωπεκία, οίδημα/παραμόρφωση άρθρωσης, ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτη ή περιφερικό οίδημα. Ένα αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα έδειξε μια ταχυκαρδία του κόλπου με απόκλιση του αριστερού άξονα, πρότυπο τρισδιάστατου στελέχους με αναστροφή του κύματος Τ στο V1-V4 καθώς και το μόλυβδο ΙΙΙ, και προεξέχον κύμα R στα δεξιά πεδία που ήταν σύμφωνα με την υπερτροφία του δεξιού κόλπου (Εικόνα). Η ακτινογραφία θώρακα έδειξε μια διευρυμένη καρδιακή σκιά με αεροβρογχόγραμμα και διάχυτη σκιαγράφηση του πλέγματος. Ένα επείγον υπερηχοκαρδιογράφημα αποκάλυψε μια ήπια περικαρδιακή συλλογή, διεύρυνση του δεξιού κόλπου και του δεξιού κόλπου με τριγύρισμα της τριγύρας, και πνευμονική υπέρταση. Τα αρχικά αέρια αίματος έδειξαν μια εικόνα υποξαιμίας με χαμηλό αρτηριακό διοξείδιο του άνθρακα σύμφωνα με το πρότυπο αναπνευστικής ανεπάρκειας τύπου 1 (PH 7.46, PCO2-27 mmHg, αναμενόμενη αντιστάθμιση 34-38 mmHg με την εξίσωση του Winters, PO2-42 mmHg, HCO3-18.7 mEq/L). Τα D-dimer ήταν σημαντικά αυξημένα στα 2600 ng/mL. Παρά τα υψηλά επίπεδα των D-dimer, η επόμενη εξέταση του θώρακα ήταν αρνητική για πνευμονική εμβολή, και τα ευρήματα αναφέρθηκαν ως φυσιολογικά. Ένα υπερηχογράφημα Doppler και των δύο κάτω άκρων απέκλεισε την φλεβική θρομβοεμβολή. Το κοιλιακό υπερηχογράφημα ήταν επίσης φυσιολογικό. Το φλέγμα για το Gene-Xpert, μικροσκοπία, καλλιέργεια, και ευαισθησία ελήφθησαν για να αποκλειστεί άλλη λοιμώδης αιτιολογία. Η διάγνωση εργασίας σε αυτό το σημείο ήταν υποξεία πνευμονική εμβολή (PE) για να αποκλειστεί η χρόνια λοιμώδης πνευμονία. Ο ασθενής έλαβε οξυγόνο υψηλής ροής στα 8 L/min μέσω μάσκας προσώπου, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (enoxaparin 80 mg δύο φορές ημερησίως), βαρφαρίνη (5 mg μία φορά ημερησίως), και φουροσεμίδη 40 mg μία φορά ημερησίως λόγω εκτεταμένων λεπτών κροκαλοπαθειών και στα δύο πεδία των πνευμόνων. Τα αποτελέσματα των ερευνών που έγιναν παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας). Η ασθενής βελτιώθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Δεν ήταν πλέον εξαρτημένη από οξυγόνο, η SaPO2 ήταν 94% σε αέρα περιβάλλοντος, τα πεδία των πνευμόνων ήταν καθαρά κατά την ακρόαση και υπήρχε μείωση του ρυθμού αναπνοής σε 24/min. Οι εξετάσεις του πτύελου για φυματίωση και βακτηριακή λοίμωξη ήταν αρνητικές. Απελευθερώθηκε την 9η ημέρα με βάση την χαμηλή βαθμολογία κινδύνου του δείκτη σοβαρότητας πνευμονικής εμβολής (PESI) σε βαρφαρίνη 5 mg μία φορά την ημέρα, εν αναμονή των εργαστηριακών αποτελεσμάτων για επαναληπτικά d-dimer. Ωστόσο, εισήχθη ξανά 5 ημέρες αργότερα λόγω της επανεμφάνισης του σοβαρού αναπνευστικού προβλήματος. Κατά την επανεισαγωγή, ήταν πολύ ανήσυχη, είχε δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας και ήταν απύρεξη. Δεν ήταν ούτε χλωμή ούτε κυανωμένη. Ο περιφερικός κορεσμός ήταν 98% σε 4 L/min οξυγόνου μέσω της ρινικής κάνουλας. Δεν είχε χαρακτηριστικά υπερπληρώματος υγρών. Τα πεδία των πνευμόνων ήταν καθαρά κατά την ακρόαση, αλλά αξιοσημείωτο ήταν ένα καρδιακό τρίξιμο και δυνατός P2. Εν τω μεταξύ, το επαναληπτικό διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα έδειξε ήπια καρδιακή υπερέκκριση και πνευμονική υπέρταση. Επαναλήφθηκε το ηλεκτροκαρδιογράφημα και είχε χαρακτηριστικά συμβατά με το πρώτο που έγινε κατά την αρχική εισαγωγή. Υπήρξε ομαλοποίηση των δ-διμερών της (396 ng/mL). Ωστόσο, τα αποτελέσματα των εξετάσεων για αυτοάνοσες ασθένειες έδειξαν ένα έντονα θετικό ANA και αντι-dsDNA. Τα αντι-ιστονικά και αντι-φωσφολιπιδικά αντισώματα (αντι-β2 γλυκοπρωτεΐνη 1, αντιπηκτικό λύκου και αντι-καρδιολιπιδικά αντισώματα) ήταν αρνητικά. Με βάση τα αποτελέσματα, έγινε διάγνωση ενεργού SLE με πιθανότητα χρόνιας πνευμονικής νόσου του λύκου. Η ασθενής εισήχθη σε μονάδα εντατικής θεραπείας για περαιτέρω θεραπεία και υποστήριξη. Έλαβε ενδοφλέβια μεθυλοπρεδνιζολόνη 500 mg στατ, έπειτα 250 mg μία φορά την ημέρα για 4 ημέρες και ακολούθως από του στόματος πρεδνιζολόνη 50 mg μία φορά την ημέρα. Συνέχισε επίσης τη θεραπεία με βαρφαρίνη. Απελευθερώθηκε 11 ημέρες αργότερα σε ασυμπτωματική κατάσταση με πρεδνιζολόνη, υδροξυχλωροκίνη, ομεπραζόλη και βαρφαρίνη. Κατά την προγραμματισμένη επανεξέτασή της στην κλινική ρευματολογίας δύο εβδομάδες αργότερα, παρέμεινε ασυμπτωματική και ξεκίνησε αργή μείωση της πρεδνιζολόνης. Συνέχισε να ζει μια φυσιολογική ζωή. Με βάση το HIV status της και τη χρήση στεροειδών, προγραμματίστηκε τακτική ανοσολογική αξιολόγηση κάθε 3 μήνες καθώς και μηνιαίες ιατρικές εξετάσεις για θεραπεία με βαρφαρίνη και παρακολούθηση του INR.