43χρονος άνδρας χωρίς ιστορικό ή οικογενειακό ιστορικό αλλεργιών διαγνώστηκε με γαστρικό αδενοκαρκίνωμα αρνητικό στον υποδοχέα ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2). Είχε λάβει 5 κύκλους χημειοθεραπείας με SOX (S-1 40, 50 ή 60 mg σύμφωνα με την επιφάνεια σώματος, χορηγούμενο από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες με οξαλιπλατίνη 100 mg/m2 την 1η ημέρα, κάθε 3 εβδομάδες) ως πρώτης γραμμής χημειοθεραπεία και 2 κύκλους χημειοθεραπείας με ραμουκιρουμάμπη (ραμουκιρουμάμπη 80 mg/m2 τις ημέρες 1, 8, 15 με 8 mg/kg ραμουκιρουμάμπη τις ημέρες 1 και 15, κάθε 4 εβδομάδες) ως δεύτερης γραμμής χημειοθεραπεία. Ωστόσο, και οι δύο θεραπείες απέτυχαν. Παραπέμφθηκε στο τμήμα μας για χημειοθεραπεία τρίτης γραμμής. Είχε ύψος 178 cm και ζύγιζε 78,3 kg. Είχε απόδοση 2 βαθμών κατά την κλίμακα Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), θερμοκρασία σώματος 36,5°C, αρτηριακή πίεση 138/92 mm Hg, καρδιακό ρυθμό 67 παλμούς ανά λεπτό και SpO2 98% (ατμοσφαιρικός αέρας). Η φυσική εξέταση αποκάλυψε κοιλιακό άλγος, οσφυαλγία και οίδημα των ποδιών. Είχε λάβει από του στόματος φουμαρικό βονιφαζένιο, λοξοπροφένιο, ρεμπαμιπίδη, αδενίνη, νaldemιδίνη, οξείδιο του μαγνησίου, έμπλαστρα φαιντανύλης και συνεχή έγχυση οξυκωδόνης για τον πόνο. Τα βασικά εργαστηριακά ευρήματα παρουσιάζονται στον Πίνακα. Μια αξονική τομογραφία (CT) έδειξε αριστερή επινεφριδική μετάσταση, διάχυτη διάχυση και ύποπτη ηπατική μετάσταση. Οκτώ ημέρες μετά την πρώτη χορήγηση του nivolumab, ανέπτυξε υψηλό πυρετό (39,0°C), ταχυκαρδία, απώλεια όρεξης, αδιαθεσία και αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, ηπατικού ενζύμου, χολικού ενζύμου και C- αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) (Πίνακας, Εικ. ) Μια αξονική τομογραφία αποκάλυψε οίδημα του περιτοναίου και ηπατική μετάσταση (Εικ. ) Δεν διαπιστώθηκε επιδείνωση της ηπατικής μετάστασης ή επιδείνωση της ηπατικής μετάστασης (Εικ. ) Η ιστοπαθολογική ανάλυση του ήπατος αποκάλυψε χολεστατική ηπατική βλάβη (Εικ. ) Η ανοσοϊστοχημική εξέταση αποκάλυψε CD8+ Τ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα διείσδυση στον ενδοηπατικό χοληφόρο πόρο (Εικ. ) Δεν υπήρξε ένδειξη μόλυνσης από ιό Epstein-Barr, μόλυνσης από ιό cytomegalovirus ή αυτοάνοσης νόσου (Πίνακας ). Παρόλο που η καλλιέργεια αίματος ήταν αρνητική, ξεκίνησε από του στόματος σουλβακτάμη/cefoperazone λόγω της πιθανότητας μόλυνσης από χοληφόρο οδού. Καθώς τα επίπεδα χολερυθρίνης, χολικού ενζύμου και γ-γλουταμινικής τρανσφεράσης αυξήθηκαν την 9η ημέρα (Εικ. ), ξεκινήσαμε πρεδνιζολόνη (PSL) 80 mg (1 mg/kg/ημέρα) ως θεραπεία για ηπατική βλάβη και χολαγγίτιδα που προκλήθηκε από το nivolumab. Τα συμπτώματά του, συμπεριλαμβανομένου του υψηλού πυρετού, της ταχυκαρδίας, της απώλειας όρεξης και της αδιαθεσίας, χωρίς οποιαδήποτε προφανή μόλυνση, ήταν παρόμοια με τα συμπτώματα του CRS που έχουμε παρατηρήσει μετά από θεραπεία με TCR-Gene Transduced T Cell Therapy []. Η εξέταση του ορού του αποκάλυψε σημαντική αύξηση του επιπέδου της ιντερφερόνης (IFN)-γ στην πρώιμη φάση και διφασική αύξηση του επιπέδου της ΤΝF-α (Εικ. ) Το επίπεδο της χολερυθρίνης του μειώθηκε προσωρινά αλλά στη συνέχεια αυξήθηκε (Εικ. ) Την 22η ημέρα, ξεκίνησε 1 g μεθυλο πρεδνιζολόνης για τρεις ημέρες. Ωστόσο, τα επίπεδα της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) και της αλανινικής αμινοτρανσφεράσης (ALT) αυξήθηκαν. Μετά την προσθήκη 2 g μυκοφαινολάτης μοφετίλ στο PSL την 27η ημέρα, T-bil, τα επίπεδα ALT και ALT μειώθηκαν, αλλά τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP) και της γ-γλουταμινικής τρανσφεράσης (γ-GTP) συνέχισαν να αυξάνονται. Παρόλο που το επίπεδο χολερυθρίνης του βελτιώθηκε μετά την προσθήκη μυκοφαινολάτης μοφετίλ, τα επίπεδα της AST και ALT αυξήθηκαν ξανά λόγω της εξέλιξης των ηπατικών μεταστάσεων. Πέθανε από γαστρικό καρκίνο την 105η ημέρα.