Ένας 77χρονος υπερτασικός άνδρας (ύψος, 179,2 εκ., βάρος, 71,4 κιλά) προγραμματίστηκε για εκλεκτική εκτεταμένη δεξιά ηπατεκτομή για χολαγγειοκαρκίνωμα. Παρόλο που ο ασθενής ήταν ηλικιωμένος, μπορούσε να κάνει σκι ασυμπτωματικά. Το προεγχειρητικό ηλεκτροκαρδιογράφημα ήταν φυσιολογικό και δεν έγιναν περαιτέρω καρδιαγγειακές εξετάσεις. Πριν από την εισαγωγή αναισθησίας, ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα τριών ηλεκτροδίων (ΕΚΓ) έδειξε ταχεία ανοδική κλίση της ST στην περιοχή ΙΙ (Εικ. Α), αλλά ο ασθενής δεν παραπονέθηκε για οιαδήποτε ισχαιμικά συμπτώματα. Μετά την εισαγωγή του επισκληρίδιου καθετήρα στο επίπεδο του Θ8-Θ9, η γενική αναισθησία προκλήθηκε με προποφόλη, ροκουρόνη, φαιντανύλη και ρεμιφατανίλη και διατηρήθηκε με δεσφλουρανό. Μετά από μια ομαλή διασωλήνωση, τοποθετήθηκε ένας δεξιός ραχιαίος αρτηριακός καθετήρας και ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας. Τα ζωτικά σημεία πριν από την εκτομή του ήπατος ήταν σταθερά (Εικ. Α) και η χορήγηση υγρών περιορίστηκε για να διατηρηθεί χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση (ΚΦΠ) για να μειωθεί η απώλεια αίματος κατά την εκτομή του ήπατος. Μετά την έναρξη της εκτομής του ήπατος, η μέση αρτηριακή πίεση (MAP) μειώθηκε σε 50 mmHg (Εικ. ), και το ΗΚΓ έδειξε αργή ανερχόμενη κατάθλιψη του ST στο δεύτερο κατά σειρά ηλεκτρόδιο (Εικ. Β). Οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι η υπόταση συνέβη λόγω της αιμορραγίας και της συμπίεσης της κατώτερης κοίλης φλέβας από τον χειρουργό. Ως εκ τούτου, χορηγήθηκαν πολλαπλές δόσεις φαινυλεφρίνης και μία δόση 5% αλβουμίνης σε διάλυμα. Παρά τα μέτρα αυτά, η υπόταση με μέση αρτηριακή πίεση 50-60 mmHg παρέμεινε για περίπου 30 λεπτά. Η διαχείριση της υπότασης έγινε σταδιακά δύσκολη, και η μέση αρτηριακή πίεση μειώθηκε σε 36 mmHg. Στη συνέχεια, χορηγήθηκαν πολλαπλές δόσεις επινεφρίνης και νορεπινεφρίνης και ακολούθησε συνεχής έγχυση. Ο ασθενής δεν ανταποκρίθηκε σε αυτό, και το ΗΚΓ έδειξε οριζόντια κατάθλιψη του ST στο δεύτερο κατά σειρά ηλεκτρόδιο (Εικ. Γ). Υπερηχοκαρδιογραφία μέσω ενδοτραχειοσωλήνα (TEE) – που έγινε για τη διάγνωση της αιτίας της ανθεκτικής υπότασης – αποκάλυψε σοβαρή υποκινησία του αντεροστεφανιακού τοιχώματος, κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) 20%, και σοβαρή μιτροειδής παλινδρόμηση (MR) (Εικ. ). Θεωρήσαμε τη διάγνωση της CS λόγω της εμφάνισης της MI ενδοεγχειρητικά, η χειρουργική επέμβαση έπρεπε να ανασταλεί στο μέσο της παρεγχυματικής εκτομής. Ένας ενδο-αορτικός μπαλόνι-αντλία (IABP) τοποθετήθηκε μετά την άμεση κοιλιακή σύγκλειση, και ο ασθενής μεταφέρθηκε σε ένα κοντινό υβριδικό χειρουργείο για στεφανιαία αγγειογραφία (CAG). Η αιμοληψία εκείνη τη στιγμή αποκάλυψε 273 ng/L τροπονίνης Ι και 10,1 g/dL αιμοσφαιρίνης. Η CAG αποκάλυψε σοβαρή στένωση του αριστερού κύριου στεφανιαίου κορμού (LMT) (Εικ. Α). Μια ενδοαγγειακή μελέτη υπερήχων (IVUS) αποκάλυψε την παρουσία στενώματος με εξέλκωση στο μέσο τμήμα του LMT. Μια επείγουσα PCI εκτελέστηκε, και η τελική CAG έδειξε βέλτιστη διαστολή του LMT stent (Εικ. Β). Η κίνηση του τοιχώματος του μυοκαρδίου και η MR βελτιώθηκαν, και η αρτηριακή πίεση σταθεροποιήθηκε, αλλά η οξυγόνωση μειώθηκε σε ένα nadir 76% (FiO2 100%) λόγω του πνευμονικού οιδήματος. Επιπλέον, μια αυξημένη CVP έως 20 mmHg προκάλεσε σοβαρή αιμορραγία στο επίπεδο εκτομής του ήπατος. Ως εκ τούτου, η φλεβο-αρτηριο-εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (VA-ECMO) ξεκίνησε για να μειώσει την συμφόρηση οργάνων, και ο ασθενής μεταφέρθηκε σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της VA-ECMO, η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη χορηγήθηκε σε 200-400 μονάδες/h για να διατηρήσει έναν ενεργοποιημένο χρόνο πήξης 160-200 s. Ο ασθενής απομακρύνθηκε από τη VA-ECMO μετά τη βελτίωση του πνευμονικού οιδήματος, 18 ώρες αργότερα. Η ηπατεκτομή, η οποία είχε ανασταλεί, ολοκληρώθηκε επιτυχώς μετά από 36 ώρες με την υποστήριξη του IABP και εγχύσεις νορεπινεφρίνης (0,05 μg/kg/h), dobutamine (5 μg/kg/h), και landiolol (2 μg/kg/h). Ο ασθενής αιμορράγησε συνεχώς για 36 ώρες (όγκος 6500 mL) μέχρι την επαναλειτουργία, λόγω του ημιστελεοπαθή ήπατος και της χορήγησης ηπαρίνης για τη VA-ECMO. Είκοσι μονάδες ερυθροκυττάρων, 38 μονάδες κατεψυγμένου νωπού πλάσματος, και 60 μονάδες συμπυκνωμένων αιμοπεταλίων μεταγγίστηκαν. Μετά την επαναλειτουργία, η συνεχής αιμορραγία βελτιώθηκε. Ο IABP αφαιρέθηκε την 4η μετεγχειρητική ημέρα της αρχικής χειρουργικής επέμβασης, και η τραχεία εξήλθε με εξωνεφρική αναπνευστική συσκευή την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Παρόλο που ο ασθενής πέθανε λόγω της σήψης κατά τη διάρκεια της θεραπείας για μεταγενέστερη ηπατική ανεπάρκεια την 90η μετεγχειρητική ημέρα, παρέμεινε ελεύθερος από οποιαδήποτε άλλα καρδιαγγειακά συμβάντα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.