Μια 74χρονη γυναίκα, η οποία είχε επισκεφθεί την κλινική τακτικά λόγω επιπλοκών στα μάτια από λέπρα, επέστρεψε με οφθαλμικό πόνο και υπεραιμία του επιπεφυκότα στο δεξί της μάτι. Είχε λαγόφθαλμο λόγω παράλυσης του προσώπου. Κατά τις προγραμματισμένες επισκέψεις της, της είχαν συνταγογραφηθεί περιστασιακά τοπικά στεροειδή για ιρίτιδα. Η εξέταση με σχισμοειδή λυχνία αποκάλυψε διήθηση και λευκό απόστημα στον επιπεφυκότα της (α). Τα επιθηλιακά κύτταρα του κερατοειδούς που είχαν χρωματιστεί με τα αντιγόνα Gram, Giemsa και την αντιγονική χλωρίδα των μυκήτων, έδειξαν μεγάλη αφθονία μυκήτων και πολύ λίγα θετικά κατά Gram κοκκία (α), γεγονός που μας οδήγησε στη διάγνωση της μυκητιασικής κερατίτιδας. Τα επιθηλιακά κύτταρα του κερατοειδούς εμβολιάστηκαν επίσης σε πλάκες άγαρ με Sabouraud, πατάτας και αίματος προβάτου (Nissui Pharmaceutical Co., Ltd., Τόκιο, Ιαπωνία) και καλλιεργήθηκαν τόσο σε θερμοκρασία δωματίου όσο και σε 35 °C. Με βάση την υπόθεση ότι οι Gram-θετικοί cocci αντιπροσώπευαν τα βακτήρια της επιφάνειας του οφθαλμού, ξεκίνησε η εμπειρική θεραπεία με 1,0% τοπικά οφθαλμικά σταγόνες βορικοζολάλης (Vfend®, Pfizer Japan Inc., Τόκιο, Ιαπωνία), που χορηγούνταν κάθε ώρα και 1,0% πμαριζίνη αλοιφή (Pimaricin ophthalmic ointment Senju®, Senju Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Ιαπωνία), που χορηγούνταν 4 φορές ημερησίως, παράλληλα με 100 mg/ημέρα ιτρακοζολάλης (Itrizole® Capsules 50, Janssen Pharmaceutical K.K., Τόκιο, Ιαπωνία). Χορηγήσαμε επίσης οφθαλμική λύση λεβοφλοξασίνης (LVFX) (Cravits® ophthalmic solution 1.5%, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Ιαπωνία) 4 φορές ημερησίως για την πιθανή εμφάνιση βακτηριακής υπερ-μόλυνσης. Παρόλο που τα κλινικά ευρήματα βελτιώθηκαν σταθερά τις πρώτες 5 ημέρες, η κερατίτιδα και η φλεγμονή του πρόσθιου θαλάμου επανεμφανίστηκαν 10 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Επαναλάβαμε την απόξεση του κερατοειδούς και τον χρωματισμό του χρησιμοποιώντας τα ίδια αντιδραστήρια όπως προηγουμένως. Οι μικροσκοπικές εικόνες αποκάλυψαν μεγάλο αριθμό Gram-θετικών αλυσίδων cocci (Εικ. β). Ως εκ τούτου, η οφθαλμική λύση λεβοφλοξασίνης αντικαταστάθηκε με τη moxifloxacin (MFLX) (Vegamox® ophthalmic solution 0.5%, Alcon Japan Ltd., Τόκιο, Ιαπωνία) και cefmenoxime (CMX; Bestron® για οφθαλμική χρήση 0.5%, Senju Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Ιαπωνία), ενώ συνεχίσαμε τα ίδια αντιμυκητιακά φάρμακα. Η καλλιέργεια των επιθηλιακών εκκρίσεων πριν από την έναρξη της θεραπείας σε πλάκες Sabouraud και πατάτας με δεξτρόζη σε θερμοκρασία δωματίου οδήγησε στην ανάπτυξη δύο διαφορετικών μυκήτων 10 ημέρες αργότερα. Ταυτόχρονα, η καλλιέργεια σε πλάκες αίματος προβάτου σε θερμοκρασία 35 °C οδήγησε σε βακτηριακές αποικίες 3 ημέρες αργότερα. Ένα από τα δύο απομονωμένα στελέχη είχε μοναχικά, σκουρόχρωμα, τερματικά και πολυκύτταρα κονίδια (δικτυοκονίδια), σχηματισμένα σε ένα χαρακτηριστικό κονίδιο με σκουρότερο τερματικό οίδημα (α) και το άλλο απομονωμένο στέλεχος είχε υφές και μακρά ελλειψοειδή κονίδια, συσσωρευμένα σε γλοιώδεις κεφαλές στην κορυφή κάθε φυματίων (β). Οι αλληλουχίες της εσωτερικής περιοχής του μεταγραφικού χώρου του γονιδίου του ριβοσωμικού RNA αναλύθηκαν με την έρευνα BLAST στην ιστοσελίδα του NCBI (). Ως αποτέλεσμα, έδειξαν 100% ομοιότητα με τις αλληλουχίες δεδομένων των στελεχών του Stemphylium spp. και των στελεχών του Acremonium spp. με βάση τη μορφολογία και τη φυλογένεση. Αυτά τα δύο απομονωμένα στελέχη αναγνωρίστηκαν ως Stemphylium spp. και Acremonium spp. με βάση τη μορφολογία και τη φυλογένεση. Οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MICs) αρκετών αντιμυκητιακών φαρμάκων και η ελάχιστη αποτελεσματική συγκέντρωση της micafungin για τα δύο στελέχη προσδιορίστηκαν με τη μέθοδο αραίωσης του ζωμού σύμφωνα με το M38-A2 του Ινστιτούτου Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων (Πίνακας (). Ένα βακτήριο αναγνωρίστηκε ως α-Streptococcus sp. και η ευαισθησία του φαρμάκου (Πίνακας ) του στελέχους προσδιορίστηκε με μια αυτόματη μηχανή ταχείας αναγνώρισης (RAISUS, Nissui Pharmaceutical Co., Ltd., Τόκιο, Ιαπωνία). Η κερατίτιδα επιλύθηκε σταδιακά μετά τη μετατροπή των τοπικών αντιμυκητιακών φαρμάκων και θεραπεύτηκε πλήρως 3 μήνες μετά τη μετατροπή (β).