Ένας 66χρονος λευκός άνδρας με ιστορικό υπερλιπιδαιμίας, υπέρτασης και στεφανιαίας νόσου με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent παρουσιάστηκε στην οφθαλμολογική κλινική για μια τυπική οφθαλμολογική εξέταση. Το δεξί μάτι (OD) είχε ιστορικό pars plana vitrectomy για επιθηλιακή μεμβράνη 3 χρόνια πριν και επακόλουθη απλή επέμβαση καταρράκτη 6 μήνες μετά. Δεν χρησιμοποιούσε οφθαλμικά φάρμακα κατά την έναρξη. Δεν ανέφερε οπτικές ενοχλήσεις, πόνο, δυσφορία, φωτοφοβία, ερυθρότητα ή πονοκέφαλο. Η οπτική του οξύτητα (VA) ήταν 20/50 OD και 20/20 OS με γυαλιά -6.5 diopter. Η ενδοφθάλμια πίεση ήταν 47 mmHg OD και 15 mmHg OS. Η εξέταση του πρόσθιου τμήματος OD αποκάλυψε έναν καθαρό κερατοειδή χωρίς μικροκυστικό οίδημα, βαθύ και ήρεμο πρόσθιο θάλαμο χωρίς υμφή, NVI στο περιθώριο της κόρης σε πολλαπλές θέσεις, NVA σε όλη την γωνία με απουσία περιφερικής πρόσθιας συγγενούς (PAS) και 1 κομμάτι PCIOL στο σάκο του φακού με ήπια οπίσθια κάψουλα (PCO). Η εξέταση του πρόσθιου τμήματος OS ήταν άσηπτη με καθαρό κερατοειδή, βαθύ και ήρεμο πρόσθιο θάλαμο, χωρίς NVI ή NVA, και 2+ πυρηνική σκλήρυνση. Η εξέταση του βυθού και των δύο οφθαλμών αποκάλυψε κεκλιμένους μυωπικούς νευρώνες με συμμετρική αναλογία φιαλιδίου- δίσκου 0,5 και στους δύο οφθαλμούς και πλήρη νευραγγειακή στεφάνη 360 μοιρών και στους δύο οφθαλμούς χωρίς εστιακές αλλαγές στεφάνης που να υποδεικνύουν γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια σε οποιονδήποτε οφθαλμό. Δεν υπήρχε οίδημα της ωχράς, εκκρίσεις, φλεγμονώδεις αιμορραγίες σχήματος φλόγας, εξασθενημένη αλλά μη στρεβλή αμφιβληστροειδική αγγειακή δομή χωρίς ορατή νεοαγγειακή ανάπτυξη στο δίσκο (NVD) ή αλλού (NVE), και μεσαιωνικές περιφερικές αιμορραγίες (DBH) και στους δύο οφθαλμούς (). Η εξέταση του βυθού δεν ήταν συμβατή με PDR ή RVO, και OIS ήταν ύποπτη. Η υπηρεσία γλαυκώματος συμβουλεύτηκε και ο ασθενής έλαβε 3 γύρους τιμολόλης, δορζολαμίδης και βριμονιδίνης στο δεξί μάτι και 500 mg από του στόματος ακεταζολαμίδη. Η ενδοφθάλμια πίεση βελτιώθηκε σε 16 mmHg 2 ώρες αργότερα. Η υπηρεσία αμφιβληστροειδούς συμβουλεύτηκε και η αγγειογραφία με φλουορεσκεΐνη έδειξε βαθιά περιφερική μη-αιμάτωση του αμφιβληστροειδούς και στα δύο μάτια χωρίς ΝΒΔ ή ΝΒΕ (). Ο ασθενής διαγνώστηκε με γλαύκωμα ανοικτής γωνίας δευτεροπαθές σε ΟΗΣ στο δεξί μάτι και υποβλήθηκε σε άμεση ενδοφθάλμια ένεση με 1,25 mg (0,05 ml) βεβακιζουμάμπ (IVB) εκείνη την ημέρα. Το αντινεοαγγειακό σκέλος του σχεδίου θεραπείας με την υπηρεσία αμφιβληστροειδούς (DS) ήταν να χορηγηθούν τουλάχιστον 6 μηνιαίες ενδοφλέβιες ενέσεις, με πολλαπλές συνεδρίες PRP (LASER PASCAL αργού, φακός Retina 200, παράμετροι που περιγράφονται στο) προγραμματισμένες μεταξύ των ενδοφλέβιων ενέσεων, μέχρι να θεωρηθεί ότι η PRP ήταν πλήρης. Σε αυτό το σημείο, οι ενδοφλέβιες ενέσεις θα σταματούσαν και η υπηρεσία γλαυκώματος θα τον παρακολουθούσε για οποιαδήποτε επαναλαμβανόμενη νεοαγγειοποίηση του πρόσθιου τμήματος ή αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Το υποκατάστημα ελέγχου της ΕΟΠ του σχεδίου θεραπείας με την υπηρεσία γλαυκώματος (MQ) ήταν να ξεκινήσει 3 τοπικά φάρμακα που μειώνουν την ΕΟΠ (ντορζολαμίδη-τιμολόλη και βριμονιδίνη) και στη συνέχεια να κλιμακώσει την ιατρική θεραπεία, αν χρειαστεί. Εάν η ΕΟΠ γινόταν ανεξέλεγκτη παρά τη μέγιστη ανεκτή ιατρική θεραπεία και η νεοαγγειοποίηση του πρόσθιου τμήματος είχε πλήρως υποχωρήσει εκείνη τη στιγμή, τότε θα προσφερόταν μια γωνιακή διαδικασία όπως η τραμπεκουλοτομή με τη βοήθεια της γωνιοσκόπησης σε μια προσπάθεια να σωθεί χειρουργικά η συμβατική οδός εκροής (σύμφωνα με τους στόχους του πρωτοκόλλου SCOPING) και να αποφευχθεί ή να καθυστερήσει η δημιουργία υδατικού ανασχετικού σωλήνα ή η κυκλοφωτοκοαγωγή, αν είναι δυνατόν. Η υπηρεσία αγγειακής νευρολογίας πραγματοποίησε συστηματική εξέταση για να εντοπίσει την πηγή του ΟΙΣ. Μια αξονική τομογραφία έδειξε αθηροσκλήρωση με ασβεστοποιήσεις κατά μήκος των τμημάτων της εσωτερικής καρωτίδας αρτηρίας (ICA) που βρίσκονται στα δύο αυτιά, στα σπηλαιώδη και στα υπερκλινικά τμήματα, με πολυκεντρικές ήπιες και μέτριες στενώσεις που ήταν πιο έντονες στα δύο υπερκλινικά τμήματα της ICA. Ωστόσο, δεν συστήθηκε στον ασθενή να υποβληθεί σε νευροαγγειακή επέμβαση. Μεταξύ της εβδομάδας 0 και της εβδομάδας 22, ο ασθενής υποβλήθηκε στο πρωτόκολλο SCOPING με 6 σειρές μηνιαίων ενδοφλέβιων ενέσεων IVB που εναλλάσσονταν με 4 συνεδρίες PRP (). Μία ημέρα μετά την IVB#1, η οπτική οξύτητα ήταν ακόμα 20/50, η ενδοφθάλμια πίεση ήταν κάτω από 42 mmHg σε 19 mmHg με δύο φάρμακα που μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση και η γωνιοσκόπηση αποκάλυψε την υποχώρηση της NVA και την απουσία PAS. Καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας, η ενδοφθάλμια πίεση παρέμεινε φυσιολογική στους εφήβους, ακόμη και χωρίς φάρμακα που μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση μετά την εβδομάδα 5. Υποβλήθηκε σε καψουλοτομή με λέιζερ την εβδομάδα 10 για οπτικά σημαντική PCO. Την εβδομάδα 24, δύο εβδομάδες μετά τη σειρά θεραπειών SCOPING, η οπτική οξύτητα είχε βελτιωθεί σε 20/20, η ενδοφθάλμια πίεση ήταν 19 mmHg και η γωνιοσκόπηση αποκάλυψε την πλήρη υποχώρηση της NVA και την απουσία PAS. Σε αυτό το σημείο, η συμβατική οδός εκροής θεωρήθηκε ότι «σώθηκε ιατρικά» και δεν συστήθηκε περαιτέρω αντινεοαγγειακή θεραπεία από την υπηρεσία αμφιβληστροειδούς. Ο ασθενής συμβουλεύτηκε να συνεχίσει την παρακολούθηση με την υπηρεσία γλαυκώματος σε 6 εβδομάδες. Όταν ο ασθενής παρουσιάστηκε για παρακολούθηση την εβδομάδα 30, η ενδοφθάλμια πίεση είχε αυξηθεί στα 22 mmHg και η γωνιοσκόπηση αποκάλυψε επαναλαμβανόμενο ίχνος νεοαγγείωσης σε όλα τα τεταρτημόρια και απουσία PAS. Διαγνώστηκε με επαναλαμβανόμενη νεοαγγείωση του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού στο πλαίσιο της διακοπής των σειρών ενέσεων αντι-VEGF και υποβλήθηκε σε δεύτερη θεραπεία που αποτελούνταν από 4 μηνιαίες ενδοφλέβιες ενέσεις β-ιντερφερόνης και 4 συνεδρίες PRP. Μόνο 4 ενδοφλέβιες ενέσεις β-ιντερφερόνης σχεδιάστηκαν για αυτή τη δεύτερη θεραπεία αντί για 6, επειδή η υπηρεσία αμφιβληστροειδούς θεώρησε ότι αυτή η υποτροπή ήταν λιγότερο σοβαρή από την αρχική παρουσίαση. Την εβδομάδα 34, η οπτική οξύτητα ήταν σταθερή στα 20/20 και η ενδοφθάλμια πίεση ήταν 16 mmHg χωρίς φάρμακα που μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση. Την εβδομάδα 38, η ενδοφθάλμια πίεση μειώθηκε στα 10 mmHg. Την εβδομάδα 48, δύο εβδομάδες μετά τη δεύτερη θεραπεία του, η οπτική οξύτητα ήταν 20/20, η ενδοφθάλμια πίεση ήταν 20 mmHg και υπήρχε μόνο ίχνος υποχωρούσας νεοαγγείωσης σε 2 τεταρτημόρια στην γωνιοσκόπηση. Η συμβατική οδός εκροής του οφθαλμού θεωρήθηκε ότι ήταν «ιατρικά σωζόμενη», σύμφωνα με τους στόχους του πρωτοκόλλου SCOPING. Όταν ο ασθενής επανελέγχθηκε τέσσερις εβδομάδες αργότερα, την εβδομάδα 52, η ενδοφθάλμια πίεση ήταν αυξημένη στα 27 mmHg με νέα ΝΒ και ΝΒΒ. Λαμβάνοντας υπόψη την επαναλαμβανόμενη νεοαγγειοποίηση του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, παρά τις συνολικά 10 ενδοφθάλμιες ενέσεις και πάνω από 4000 συνολικά κηλίδες PRP σε διάστημα 52 εβδομάδων, η υπηρεσία οφθαλμολογικής φροντίδας συνέστησε μια τρίτη «φάση» θεραπείας, αυτή τη φορά με επαναλαμβανόμενες μηνιαίες ενδοφθάλμιες ενέσεις σε μόνιμη βάση (). Δύο εβδομάδες μετά την ενδοφθάλμια ένεση #1 αυτής της τρίτης σειράς, η ενδοφθάλμια πίεση του ήταν 14 mmHg με ένα φάρμακο που μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση, και η ΝΒΒ και η ΝΒΒ είχαν υποχωρήσει ξανά. Το τιμολόλη του ασθενή διακόπηκε, και του συνέστησαν να επανελέγχει τον οφθαλμό του μηνιαίως σε μόνιμη βάση για επαναλαμβανόμενες μηνιαίες ενδοφθάλμιες ενέσεις. Κατά την επόμενη επίσκεψη επανελέγχου του οφθαλμού την εβδομάδα 56, που είναι ο πιο πρόσφατος επανέλεγχος του μέχρι σήμερα, η οπτική οξύτητα του ήταν ακόμα 20/20, και η ενδοφθάλμια πίεση ήταν 13 με κανένα φάρμακο που μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση. Ο ασθενής υποβλήθηκε στην επόμενη ενδοφθάλμια ένεση όπως είχε προγραμματιστεί, και η συμβατική οδός εκροής του οφθαλμού του εξακολουθεί να θεωρείται ότι έχει «σωθεί ιατρικά».