Ένας 79χρονος άνδρας παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο μας για περαιτέρω διερεύνηση και θεραπεία ενός παγκρεατικού όγκου που ανιχνεύθηκε κατά τη διάρκεια μειωμένης ανοχής γλυκόζης και αξιολόγησης του αυξημένου αντιγόνου 19-9 του ορού (CA19-9). Δεν είχε κανένα κύριο παράπονο, αλλά είχε ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη που αντιμετωπιζόταν με αναστολέα διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 και σουλφονυλουρία. Η φυσική εξέταση δεν αποκάλυψε μη φυσιολογικά ευρήματα εντός της κοιλίας και η εργαστηριακή εξέταση δεν αποκάλυψε αναιμία ή υπερχολερυθριναιμία. Το επίπεδο γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης Α1C (HbA1C) ήταν 7,0% και τα επίπεδα του καρκινοεμβρυονικού αντιγόνου και του CA19-9 στο ορό ήταν 1,3 ng/ml και 59,3 U/ml, αντίστοιχα. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) με ενίσχυση της αντίθεσης αποκάλυψε μια κακώς οριοθετημένη υποαγγειακή μάζα, διαμέτρου 15 mm, στο άκρο του παγκρέατος (Εικ. α). Δεν υπήρξαν ευρήματα που να υποδεικνύουν αγγειακή εισβολή ή οζίδια ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Διατηρήθηκε επίσης η διαστολή του κύριου παγκρεατικού πόρου και πολλαπλές κυστικές βλάβες στην ουρά του παγκρέατος, χωρίς να υπάρχουν τοιχογραφικά οζίδια (Εικ. β). Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) αποκάλυψε μια υποηχογραφική μάζα στο άκρο του παγκρέατος (Εικ. γ). Η αναρρόφηση με λεπτή βελόνα και κυτταρολογία υπό καθοδήγηση από EUS αποκάλυψε PDAC. Διατηρήθηκε η διαστολή του κύριου και του παρακλαδιού του παγκρεατικού πόρου στην ουρά του παγκρέατος (Εικ. δ), με μέγιστη διάμετρο του κύριου παγκρεατικού πόρου 13 mm. Αυτά τα χαρακτηριστικά υποδεικνύουν μικτού τύπου IPMN με στίγματα υψηλού κινδύνου. Βρέθηκε επίσης ένα μικρό (4,6 mm) τοιχογραφικό οζίδιο στο παρακλαίδι του παγκρεατικού πόρου (Εικ. ε). Αποφασίσαμε να αφαιρέσουμε το IPMN, χαμηλής κακοήθειας όγκο στην ουρά του παγκρέατος μαζί με τον PDAC στην κεφαλή του παγκρέατος, επειδή ο ασθενής ήταν ηλικιωμένος, αλλά θεωρήθηκε ότι ήταν κατάλληλος για ογκολογική εξέταση και η διαδικασία της επιπρόσθετης αφαίρεσης του IPMN θα ήταν μόνο η ολική παγκρεατεκτομή. Ως εκ τούτου, επιλέξαμε να εκτελέσουμε την εναλλακτική λύση MSPP έναντι της TP λόγω της ηλικίας του ασθενούς, της μετεγχειρητικής ποιότητας ζωής και του βαθμού κακοήθειας του όγκου του IPMN, ενώ η σπληνεκτομή εκτελέστηκε επίσης λόγω της τεχνικής δυσκολίας, του χρονοβόρου χαρακτήρα και των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με τη διατήρηση του σπλήνα. Αρχικά, ξεκινήσαμε τη διαδικασία της ογκολογικής εγχείρησης και το πάγκρεας χωρίστηκε στη θέση της ανώτερης μεσεντερικής φλέβας. Το κατεψυγμένο δείγμα του παγκρεατικού κολοβώματος ήταν αρνητικό για καρκίνο. Στη συνέχεια, εκτελέσαμε την απομακρυσμένη από το πάγκρεας επέμβαση και τη σπληνεκτομή. Η διαχωριστική γραμμή του απομακρυσμένου από το πάγκρεας παγκρέατος ήταν 2 εκ. στην εγγύς πλευρά του όγκου της ανώτερης μεσεντερικής φλέβας. Η προεγχειρητική τομογραφία έδειξε ότι η ραχοκοκαλιά της κοιλιακής αρτηρίας (DPA) προερχόταν από την εγγύς σπληνική αρτηρία (SpA) (Εικ. στ). Η SpA χωρίστηκε στη διαχωριστική γραμμή του απομακρυσμένου από το πάγκρεας παγκρέατος, αρκετά μακριά από την προέλευση της SpA ώστε να αποφευχθεί η εκτομή γύρω από την SpA και η έκθεση της DPA. Το πάγκρεας χωρίστηκε μαζί με τη σπληνική φλέβα χρησιμοποιώντας το σύστημα συρραφής Signia™. Τα επιθηλιακά κύτταρα στο κολοβωματικό άκρο του παγκρέατος δεν εμφάνισαν ατυπία στην ιστοπαθολογία. Τέλος, διατηρήθηκε το 4,6 εκ. του σώματος του παγκρέατος (Εικ. α) και χορηγήθηκε ενδοφλέβια 10 mg ICG. Η παρουσία φθορισμού στο παγκρεατικό απομεινάρι επιβεβαιώθηκε οριστικά με κάμερα φθορισμού (Εικ. β). Η ανακατασκευή έγινε μέσω τροποποιημένης μεθόδου Child με τροποποιημένη πανκρεατο-ειεοστομία Blumgart. Η ιστοπαθολογική εξέταση αποκάλυψε ότι ο όγκος στο άπω άκρο του παγκρέατος ήταν PDAC (pT1cN1M0, pStage 2B, UICC 8th) και ότι επιτεύχθηκε πλήρης εκτομή (Εικ. α και β). Ο άλλος όγκος στην ουρά του παγκρέατος βρέθηκε ότι ήταν ενδοαυλικό θηλώδες αδενωματώδες με ήπια ατυπία (Εικ. γ και δ). Η μετεγχειρητική πορεία περιπλέχθηκε από μια φίστουλα του παγκρέατος βαθμού Β από το απομακρυσμένο άκρο, σύμφωνα με την ταξινόμηση της Διεθνούς Ομάδας Μελέτης Φίστουλας του Παγκρέατος (ISGPF), αλλά η ασθενής ανάρρωσε καλά με συντηρητική διαχείριση του αποχετευτικού συστήματος. Η μετεγχειρητική εξέταση με αξονική τομογραφία έδειξε ότι το υπόλοιπο του παγκρέατος ήταν καλά διατηρημένο με καλή αιμάτωση (α) και ότι η φίστουλα του παγκρέατος διατηρήθηκε (β). Η ασθενής μεταφέρθηκε σε νοσοκομείο 33 ημέρες μετά την επέμβαση. Η ανοσολογική δραστικότητα του πεπτιδίου C (CPR) στο ορό κατά τη νηστεία και 2 ώρες μετά το πρωινό ήταν 0,61 ng/ml και 0,27 ng/ml, αντίστοιχα. Απαιτήθηκε χορήγηση ινσουλίνης, ωστόσο η γλυκόζη του αίματος ήταν σχετικά καλά ελεγχόμενη και δεν συνέβη συμπτωματική υπογλυκαιμία. Μετά από 2 μήνες παρακολούθησης, το επίπεδο της HbA1c ήταν 6,3%. Δεν συνέβη στεατόρροια ή δυσαπορρόφηση όταν χρησιμοποιήθηκε συμπλήρωμα παγκρεατικών ενζύμων.