Ένα 14χρονο κορίτσι με ιστορικό ιδιοπαθούς σκολίωσης υποβλήθηκε σε χειρουργική διόρθωση σκολιωτικής παραμόρφωσης με οπίσθια σπονδυλική ενσωμάτωση και σύντηξη χρησιμοποιώντας ένα σπονδυλικό εμφύτευμα που περιείχε κράμα τιτανίου (T1-641-4VASTMF-130). Η μετεγχειρητική περίοδος ήταν γενικά χωρίς επιπλοκές, εκτός από μια dehiscence του τραύματος την τέταρτη ημέρα μετά την επέμβαση που επιδιορθώθηκε χειρουργικά με απομάκρυνση ιστών και άμεση κλείσιμο του δέρματος (Εικόνα). Κατά τις προγραμματισμένες επισκέψεις παρακολούθησης τον 1ο και τον 3ο μήνα η κλινική και ακτινογραφική εικόνα του ασθενούς ήταν φυσιολογική. Το χειρουργικό τραύμα είχε επουλωθεί πλήρως χωρίς σημεία φλεγμονής. Επιτεύχθηκε η διόρθωση της σκολιωτικής παραμόρφωσης τόσο στο μετωπιαίο όσο και στο εγκάρσιο επίπεδο και ο ασθενής ήταν ικανοποιημένος με το συνολικό αποτέλεσμα (Εικόνες &). Πέντε μήνες μετά την επέμβαση, οι γονείς ζήτησαν παιδιατρική συμβουλή επειδή το παιδί τους ανέπτυξε μακροσκοπική αιματουρία (αιμορραγία στα ούρα) και διάχυτο ερύθημα (Σχήμα). Ο ασθενής ήταν σε καλή γενική κατάσταση. Εργαστηριακές μελέτες κατά την εισαγωγή αποκάλυψαν ότι ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων ήταν 9100/mL, των κοκκιοκυττάρων 39%, των μονοκυττάρων 6%, των λεμφοκυττάρων 19% και των ηωσινοφίλων 36%. Ο αιματοκρίτης ήταν 35,5% και ο αριθμός των αιμοπεταλίων 185 × 103/mL. Η C-αντιδραστική πρωτεΐνη (CRP) ήταν 5,0 mg/dL (0,7 έως 1,7 mg/dL). Ο ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων ήταν 75 mm. Παρατηρήθηκαν μέτριες αυξήσεις στις τρανσαμινάσες και τη χολερυθρίνη: η ολική χολερυθρίνη ήταν 1,4/dL, η AST 59 και η ALT 34. Η νεφρική βιοχημεία δεν έδειξε ανωμαλίες: το άζωτο ουρίας αίματος ήταν 11 mg/dL και η κρεατινίνη 0,8 mg/dL. Το δείγμα ούρων ήταν θετικό για χολερυθρίνη, κετόνες και πρωτεΐνη. Το ουρικό ίζημα περιείχε 8 ερυθροκύτταρα ανά πεδίο υψηλής ισχύος και 7 λευκοκύτταρα ανά πεδίο υψηλής ισχύος. Δεν εντοπίστηκαν κυτταρικά απορρίμματα. Τα επίπεδα συμπληρώματος ήταν φυσιολογικά. Τα αντιπυρηνικά αντισώματα, ο ρευματοειδής παράγοντας, τα αντι-ουδετερόφιλα κυτταροπλασματικά αντισώματα, τα αντισώματα στην σπειροειδή βασική μεμβράνη ήταν φυσιολογικά. Το επιφανειακό αντιγόνο της ηπατίτιδας Β, το αντισώμα της ηπατίτιδας C και τα αντισώματα του HIV ήταν αρνητικά. Η διαφορική διάγνωση περιελάμβανε μετα-προθετική λοίμωξη, χαμηλής λοιμογόνου ικανότητας ιογενή ή βακτηριακή λοίμωξη που δεν σχετιζόταν με τη χειρουργική επέμβαση, αλλεργική αντίδραση σε μεταλλικά εμφυτεύματα ή σε άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες, και τοξικότητα. Ο έλεγχος με δερματικό επίθεμα για υπερευαισθησία σε μέταλλο ήταν ισχυρά θετικός για τιτάνιο και νικέλιο, υποστηρίζοντας τον ρόλο των εμφυτευμάτων τιτανίου στην ανάπτυξη δευτερογενούς συστηματικής αγγειίτιδας. Ο ασθενής έλαβε συστηματικά κορτικοστεροειδή (υδροκορτιζόνη 10 mg) για 6 μήνες, οδηγώντας σε ολική υποχώρηση του ερυθήματος, της αιμορραγίας και της πρωτεϊνουρίας. Ζητήθηκε η γνώμη ορθοπεδικού χειρουργού για να εξεταστεί η αφαίρεση των σπονδυλικών εμφυτευμάτων. Μετά από εκτίμηση των κινδύνων και των οφελών της διαδικασίας, η προσθετική τιτανίου δεν αφαιρέθηκε, επειδή η σπονδυλική σύντηξη ήταν πρόωρη και η πρώιμη αφαίρεση των εργαλείων θα οδηγούσε αναπόφευκτα σε απώλεια της μείωσης. Εντούτοις, ένα μήνα μετά τη διακοπή των κορτικοστεροειδών, αναπτύχθηκε μια ψηλαφητή μάζα κοντά στο χειρουργικό τραύμα και μια μικρή δερματική διάνοιξη του χειρουργικού τραύματος (Σχήμα). Μια υπερηχογραφία μαλακών ιστών έδειξε την παρουσία κυστικής μορφής 3 × 6 cm μέσα στα μυϊκά στρώματα της θωρακικής και οσφυϊκής περιοχής και κοντά στα σπονδυλικά εμφυτεύματα. Αποφασίστηκε χειρουργικός καθαρισμός που αποκάλυψε την παρουσία πύου με χρώση Gram (+) (Σχήμα). Υπήρχε κάποια δημιουργία κάλου πάνω στα αποκορτικοποιημένα και μεταμοσχευμένα οπίσθια στοιχεία καθώς και στις οστεοτομημένες αρθρώσεις των σπονδύλων που αποδείχτηκε μαλακό όταν προσπαθήσαμε να αφαιρέσουμε τους εγκάρσιους συνδέσμους. Εντούτοις υπήρχε κάποια ελάχιστη «ελαστική» κίνηση της σπονδυλικής στήλης μετά την αφαίρεση των μεταλλικών κατασκευών. Επομένως, έγινε αναθεώρηση του οπίσθιου σπονδυλικού εξοπλισμού καθώς η συλλογή πύου ήταν βαθιά και πολύ κοντά στα σπονδυλικά εμφυτεύματα (Σχήμα). Παρόλο που ήμασταν προετοιμασμένοι για αναθεώρηση του εξοπλισμού με τιτανίου και νικελίου-ελεύθερα εμφυτεύματα, η παρουσία πύου στο χειρουργικό πεδίο κατέστησε προφανές ότι η αιτιολογία της αγγειίτιδας ήταν μια καθυστερημένη μόλυνση και όχι αλλεργία στο μέταλλο. Επομένως, προχωρήσαμε σε σχολαστικό χειρουργικό καθαρισμό και επανεμφύτευση σπονδυλικών εμφυτευμάτων τιτανίου που συνδέονται με μειωμένα ποσοστά μόλυνσης σε σύγκριση με ανοξείδωτο χάλυβα. Οι ενδοεγχειρητικές καλλιέργειες ήταν θετικές σε Staphylococcus aureus. Χορηγήθηκαν ενδοφλέβια αντιβιοτικά για τρεις εβδομάδες και ακολούθησαν άλλες τρεις εβδομάδες από του στόματος χορήγηση. Η μετεγχειρητική ανάρρωση ήταν ομαλή και η ασθενής είχε πλήρη αποκατάσταση των συμπτωμάτων. Η νευρολογική εξέταση ήταν φυσιολογική κατά την επίσκεψη μετεγχειρητικά 6 εβδομάδων και η ακτινολογική απεικόνιση σε οπίσθια-εμπρόσθια και πλάγια όψη δεν έδειξε απώλεια της αρχικής μείωσης ή χαλάρωση του εμφυτεύματος. Είκοσι τέσσερις μετεγχειρητικά, η ασθενής είναι πλέον απαλλαγμένη από συμπτώματα χωρίς κανένα σημάδι υποτροπής είτε της αλλεργίας είτε της λοίμωξης. Δεν υπάρχει ανάγκη για αναλγητική αγωγή και η ασθενής έχει επιστρέψει στις καθημερινές της δραστηριότητες χωρίς περιορισμούς.