Μια 28χρονη γυναίκα, βάρους 55 κιλών και ύψους 162 εκατοστών, παρουσιάστηκε αρχικά στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ενός εξωτερικού νοσοκομείου με ιστορικό 2 μηνών δυσφορίας στο στήθος, βήχα και δύσπνοιας. Τα συμπτώματα της ασθενούς δεν βελτιώθηκαν σημαντικά μετά από θεραπεία με οξυγόνο ή αντι-αλλεργικά φάρμακα σε συνδυασμό με εισπνοή αερολύματος. Η ασθενής μεταφέρθηκε αργότερα στο τμήμα καρδιαγγειακής χειρουργικής του ιδρύματος των συγγραφέων με επιδείνωση των παραπάνω συμπτωμάτων. Η ηχοκαρδιογραφία αποκάλυψε σοβαρή τριγλώχινου βαλβίδας παλινδρόμηση και συγγενή καρδιακή νόσο, συμπεριλαμβανομένου ενός ελαττώματος του κοιλιακού τοιχώματος και ρήξη του ανευρύσματος του δεξιού στεφανιαίου κόλπου. Μια κοιλιακή τομογραφία αποκάλυψε ότι η κάτω κοίλη φλέβα και οι ηπατικές φλέβες είχαν διευρυνθεί. Η προεγχειρητική εργαστηριακή εξέταση ήταν φυσιολογική. Για την επεμβατική αιμοδυναμική μέτρηση, ένας καθετήρας Swan-Ganz (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) εισήχθη μέσω ενός 8-F περιφερικού καθετήρα που τοποθετήθηκε στην δεξιά εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα και ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας εισήχθη στην δεξιά υποκλειδική φλέβα χωρίς δυσκολίες. Το κύμα πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας υποδήλωνε ότι ο καθετήρας είχε επιπλεύσει με επιτυχία στην πνευμονική αρτηρία. Η ασθενής υποβλήθηκε σε επιδιόρθωση ελαττώματος του κοιλιακού τοιχώματος, αορτοπλαστική και τριγλώχινου βαλβίδας υπό καρδιοπνευμονική παράκαμψη. Μετά την απόκτηση των αιμοδυναμικών δεικτών μετά την επέμβαση, διαπιστώθηκε ότι η αφαίρεση του καθετήρα Swan-Ganz ήταν δύσκολη όταν τραβήχτηκε μέχρι το σημείο των 35 cm. Οι καρδιαγγειακοί χειρουργοί και οι γιατροί εντατικής θεραπείας πρότειναν τη μεταφορά του ασθενούς στη ραδιολογία επεμβατικών διαδικασιών. Η ακτινογραφία θώρακα έδειξε ότι ένα τμήμα του καθετήρα Swan-Ganz ήταν τυλιγμένο πάνω στους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες στο επίπεδο της ανώτερης φλέβας και σχημάτιζε έναν κόμπο διαμέτρου περίπου 1 cm (Εικ. ). Υπό καθοδήγηση από ακτίνες Χ, ο ακτινολόγος επεμβατικών διαδικασιών αφαίρεσε αρχικά τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα ομαλά. Στη συνέχεια, ο καθετήρας Swan-Ganz ωθήθηκε απαλά μέσα στη δεξιά κοιλία για να δημιουργηθεί περισσότερος χώρος για να ξετυλιχθεί και έπειτα ο καθετήρας επέστρεψε στην αρχική τυλιγμένη του κατάσταση. Τέλος, ο καθετήρας Swan-Ganz αφαιρέθηκε επιτυχώς μέσω του περιτοναϊκού καθετήρα. Μια προσεκτικότερη εξέταση του καθετήρα Swan-Ganz που ήταν τυλιγμένος πάνω στον κεντρικό φλεβικό καθετήρα εμφανίζεται στην Εικ.. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, η αιμοδυναμική του ασθενούς δεν επηρεάστηκε σημαντικά και ο ασθενής δεν παρουσίασε καμία επιπλοκή ή καρδιαγγειακή βλάβη. Ο τραυματισμός της βαλβίδας αποκλείστηκε με ηχοκαρδιογραφία.