Ένας 73χρονος ασθενής παραπέμφθηκε από τον γενικό οδοντίατρό του για περαιτέρω αξιολόγηση λευκής βλάβης στην προσθετική γόνατο και συναφούς περιο-εμφυτευματίτιδας. Μια πανοραμική άποψη δείχνει γενικευμένη απώλεια οστικής μάζας και εναπόθεση λίθων στην περιο-εμφυτευματική περιοχή (#42, #43, #44), και η περιοχή του πρόσθιου και του προγοναθλού της κάτω γνάθου έδειξε περιο-εμφυτευματική οστική απώλεια. Τα εργαστηριακά ευρήματα ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Εξαιρέθηκαν άλλες διάφορες καταστάσεις αύξησης ογκογονικών πρωτεϊνών, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης καπνού ή/και αλκοόλ, χωρίς διατροφικές ανεπάρκειες, χωρίς ευρήματα έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία, χωρίς ανοσοανεπάρκεια ή ανοσοκατασταλτικά, και άλλες ερεθισμοί από την αφαίρεση της προσθετικής. Μια λευκή βλάβη εκτομήθηκε, και το δείγμα εστάλη σε έναν στοματικό παθολόγο. Η μολυσμένη επιφάνεια του εμφυτεύματος αντιμετωπίστηκε με λέιζερ. Η παθολογική διάγνωση επιβεβαιώθηκε ως στοματική καντιντίαση. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία με λέιζερ τρεις φορές για να αντιμετωπιστεί η περιο-εμφυτευματική βλάβη. Ένα χρόνο αργότερα, το εμφύτευμα του #42, #43, και #44 αφαιρέθηκε λόγω περιο-εμφυτευματικής στο τοπικό ιατρείο. Από την επιστολή παραπομπής του τοπικού ιατρείου, το σύστημα εμφυτεύματος ήταν τύπου εσωτερικής τριβής με επιφάνεια SLA, η οποία είχε εγκατασταθεί για περισσότερα από 10 χρόνια. Περίπου 3 χρόνια μετά την επέμβαση με λέιζερ, εντοπίστηκε μια προεξοχή στη γλωσσική πλευρά των περιοχών #43 και #44. Πραγματοποιήθηκε μια τομή και η διάγνωση ήταν καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων (Σχήμα). Πραγματοποιήθηκαν περαιτέρω εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων εργαστηριακών εξετάσεων, ακτινογραφίας θώρακα, ηλεκτροκαρδιογραφήματος, μαγνητικής τομογραφίας, αξονικής τομογραφίας με αντίθεση, τομογραφίας εκπομπής σωματιδίων με αντίθεση και υπερηχογραφίας του τραχήλου. Ο ασθενής διαγνώστηκε με στάδιο IVA σύμφωνα με το σύστημα σταδιοποίησης TNM που πρότεινε η Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο (AJCC, 2018). Προγραμματίστηκε αμέσως μια επέμβαση που περιελάμβανε επιλεκτική εκτομή του τραχήλου, μαζική εκτομή με περιθωριακή μανιμπλεκτομή και ανακατασκευή με ελεύθερη τομή του ακτινωτού βραχίονα. Η τελική παθολογική έκθεση ήταν καλά διαφοροποιημένο καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων, με μέγεθος όγκου 1,5 × 2,0 cm, χωρίς μεταστάσεις σε κανένα από τα 27 περιφερειακά λεμφικά οζίδια και καθαρό περιθώριο χειρουργικής εκτομής. Δεν παρατηρήθηκαν αγγειακές και περινεουριακές εισβολές. Έτσι, ο ασθενής διαγνώστηκε ως pT1N0M0, στάδιο Ι. Ειδικά, αντί στην επιφάνεια του εμφυτεύματος και του οστού, τα καρκινικά κύτταρα εμφανίστηκαν πρώτα στην επιφάνεια του βλεννογόνου μαλακού ιστού και διείσδυσαν βαθιά κατά μήκος των νημάτων του εμφυτεύματος. Ούτε η επικουρική ακτινοθεραπεία ούτε η χημειοθεραπεία χορηγήθηκαν στον ασθενή. Εντοπίστηκε μεταστατικός λεμφικός κόμβος στο δεξιό ισολέγο IV επίπεδο σε ενισχυμένη τομογραφία που έγινε 4 μήνες μετά την επέμβαση. Πραγματοποιήθηκε επιλεκτική εκτομή του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένου του δεξιού επιπέδου IV, και εντοπίστηκε ύποπτη για κακοήθη βλάβη στο δεξιό άνω γνάθο. Η βλάβη στο άνω γνάθο του ασθενούς επιβεβαιώθηκε ως καρκίνωμα του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του δέρματος του Τα χειρουργικά αφαιρούμενα δείγματα στερεώθηκαν σε 10% ουδέτερο ρυθμιστικό φορμαλίνη, υποβλήθηκαν σε επεξεργασία σύμφωνα με ένα τυπικό πρωτόκολλο και επίσης προετοιμάστηκαν σειριακές μικρο-εκτομές με διαφορετικά αντισώματα για ανοσοϊστοχημική χρώση. Όλα τα αρχεία δεδομένων του ασθενούς επιλέχθηκαν από τα αρχεία του Τμήματος Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, του Οδοντιατρικού Νοσοκομείου του Εθνικού Πανεπιστημίου της Σεούλ, υπό την έγκριση του θεσμικού συμβουλίου αναθεώρησης του Εθνικού Πανεπιστημίου της Σεούλ (S-D20170026). Το αίμα του ασθενούς συλλέχθηκε προεγχειρητικά, 10 ημέρες μετεγχειρητικά και 3 μήνες μετεγχειρητικά. Μετά την καθίζηση σε θερμοκρασία δωματίου, τα δείγματα φυγοκεντράθηκαν σε 4000 στροφές ανά λεπτό για 20 λεπτά. Μόνο τα υπερκείμενα συλλέχθηκαν και αναμείχθηκαν με ρυθμιστικό διάλυμα λύσης και χρησιμοποιήθηκαν για IP-HPLC. Εφαρμόσαμε 100 μg από κάθε πρωτεϊνικό εκχύλισμα στη διαδικασία ανοσοεπιδέσμευσης χρησιμοποιώντας μια στήλη πρωτεΐνης Α/G αγαρόζης (Amicogen Co., Κορέα). Οι στήλες πρωτεΐνης Α/G αγαρόζης προ-εξετάστηκαν χωριστά με 1 μg από κάθε ένα από τα 20 διαφορετικά αντισώματα, συμπεριλαμβανομένων των p53, muc1, muc4, TGF-β1, survivin, Wnt1, E-cadherin, β-catenin, matrix metalloproteinase (MMP)-3, MMP-10, TNFα, HER1, HER2, PAI-1, NRAS, KRAS, CEA, Met, FASL, και ERb. Εν συντομία, τα δείγματα πρωτεϊνών αναμείχθηκαν με 5 ml ρυθμιστικού διαλύματος σύνδεσης (150 mM NaCl, 10 mM Tris pH 7.4, 1 mM EDTA, 1 mM EGTA, 0.2 mM νανοβάνατο, 0.2 mM PMSF, και 0.5% NP-40) και επωάστηκαν σε στήλες πρωτεΐνης Α/G αγαρόζης σε θερμοκρασία 10°C για 1 ώρα. Οι στήλες τοποθετήθηκαν σε περιστρεφόμενο αναδευτήρα κατά τη διάρκεια της επώασης. Μετά το πλύσιμο κάθε στήλης με επαρκή ποσότητα διαλύματος PBS (pH 7.3, 137 mM NaCl, 2.7 mM KCl, 43 mM Na2HPO4-7H2O, και 1.4 mM KH2PO4), η πρωτεΐνη-στόχος εκλούστηκε με 150 μl ρυθμιστικού διαλύματος έκλουσης IgG (Pierce Co., ΗΠΑ). Οι ανοσοεπιδέσμευτες πρωτεΐνες αναλύθηκαν με HPLC (1100 series® Agilent, ΗΠΑ) χρησιμοποιώντας στήλη αντίστροφης φάσης και μικροαναλυτικό σύστημα ανίχνευσης (SG Hightech Co., Κορέα), που λειτουργούσε με 0.15-M NaCl και 20% διάλυμα ακετονιτριλίου σε 0.4 ml/min για 30 λεπτά, και αναλύθηκε μέσω φασματοσκοπίας UV σε 280 nm. Στα αποτελέσματα της IP-HPLC, οι κορυφές των δειγμάτων πρωτεϊνών που προέκυψαν από την ανάλυση HPLC στον αρνητικό έλεγχο χρησιμοποιήθηκαν για την εξάλειψη της κορυφής της πρωτεΐνης αντισώματος (mAU*s) [–]. Για να συγκριθούν οι πρωτεΐνες ορού πριν και μετά την επέμβαση, οι τιμές των κορυφών των πρωτεϊνών ομαλοποιήθηκαν αναλογικά με την α-τουμπουλίνη και απεικονίστηκαν ως ράβδος. Ετοιμάστηκαν εκχυλίσματα πρωτεϊνών από ιστό όγκου, 100 μg έκαστο εκχύλισμα πρωτεϊνών για τη διαδικασία ανοσοεπιδείνωσης χρησιμοποιώντας στήλη πρωτεΐνης Α/G σε αγάροζη. Οι στήλες πρωτεΐνης Α/G σε αγάροζη προ-εξετάστηκαν μεμονωμένα με 1 μg από κάθε ένα από τα 9 διαφορετικά αντισώματα, συμπεριλαμβανομένων των TNFα, NRAS, HER2, Met, E-καδρερίνης, p53, επιβίωσης, TGF-β1, και NFκΒ. Εν συντομία, τα δείγματα πρωτεϊνών αναμείχθηκαν με 5 ml ρυθμιστικού διαλύματος σύνδεσης (150 mM NaCl, 10 mM Tris pH 7.4, 1 mM EDTA, 1 mM EGTA, 0.2 mM νατριούχο βαναδάτη, 0.2 mM PMSF, και 0.5% NP-40) και επωάστηκαν στις στήλες πρωτεΐνης Α/G σε αγάροζη στους 10 °C για 1 ώρα. Για να συγκριθεί η πρωτεΐνη του φυσιολογικού ούλου και του ιστού του SCC, οι τιμές κορυφής της περιοχής της πρωτεΐνης κανονικοποιήθηκαν αναλογικά με την α-τουβουλίνη και σχεδιάστηκαν ως ράβδος. Συλλέχθηκαν τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων ρουτίνας, συμπεριλαμβανομένων των πλήρων μετρήσεων των κυττάρων του αίματος (CBC) με διαφορική μέτρηση, των επιπέδων της C-ρευστοειδούς πρωτεΐνης (CRP) και του ρυθμού καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR). Μια μέτρια αύξηση του επιπέδου της CRP στο πλάσμα, στο εύρος που παρατηρείται σε φαινομενικά υγιή άτομα, αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη μελλοντικών αγγειακών επεισοδίων. [] Οι Chen και οι συνεργάτες του [], ανέφεραν ότι η παρουσία αυξημένου επιπέδου προ-επεμβατικού ορού CRP (> 5,0 mg/L) αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη του καρκίνου του στόματος. Τα αποτελέσματα από τις δοκιμές των δειγμάτων αίματος συγκρίθηκαν από την πρώτη επίσκεψη, προεπεμβατικά, μετεπεμβατικά και κατά τη στιγμή της υποτροπής. Οι αναλύσεις IP-HPLC αποκάλυψαν ότι τα p53, E-cadherin, β-catenin, MMP-10, HER2, NRAS, Met, και ERb είχαν μειωθεί την 10η μετεγχειρητική ημέρα. Άλλοι δείκτες πρωτεϊνών που σχετίζονται με ογκογονική σηματοδότηση αυξήθηκαν την 10η μετεγχειρητική ημέρα. Αυτό υποδηλώνει ότι οι ογκογονικές πρωτεΐνες, όπως τα p53, E-cadherin, β-catenin, MMP-10, HER2, NRAS, Met, και ERb απελευθερώθηκαν από τον πρωτοπαθή όγκο· επομένως, τα επίπεδα ορμονογόνων πρωτεϊνών στο πλάσμα μειώθηκαν μετά από ογκογονική χειρουργική επέμβαση (Εικ. ). Σε 3 μήνες μετεγχειρητικά χρησιμοποιώντας το πλάσμα του ασθενούς, όλοι οι δείκτες ορμονογόνων πρωτεϊνών αυξήθηκαν και υπήρχε υποψία υποτροπής όγκου ή μετάστασης (Εικ. ). Οι αναλύσεις IP-HPLC αποκάλυψαν ότι τα NRAS, Met, p53, και NFκΒ υπερεκφράστηκαν στον ιστό του SCC σε σύγκριση με τα επίπεδα ογκογονικών πρωτεϊνών μεταξύ του φυσιολογικού ιστού των ούλων και του ιστού του SCC (Εικ. ). Τα φλεγμονώδη δείγματα όπως ο αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (WBC), ο απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων (ANC), η ESR και η CRP ήταν αυξημένα αμέσως μετά την επέμβαση. Η CRP δεν έγινε πριν την επέμβαση, και έτσι τα δεδομένα δεν μπορούν να συγκριθούν με άλλα χρονικά σημεία. Ωστόσο, τα επίπεδα της CRP δεν είχαν αλλάξει σημαντικά πριν και μετά τη δεύτερη επέμβαση (σωστή επιλογή IV επιλεκτικής εκτομής του τραχήλου, Πρόσθετο αρχείο: Σχήμα S1). Οι μετρήσεις της ESR ήταν αυξημένες στην προεπεμβατική περίοδο, όπως προσδιορίστηκε όταν μια κακοήθης βλάβη επιβεβαιώθηκε με βιοψία και συγκρίθηκε με ένα δείγμα που ελήφθη κατά την πρώτη επίσκεψη. Αυτό υποδεικνύει ότι ορισμένες φλεγμονώδεις αντιδράσεις μπορούν να επηρεάσουν το δυναμικό κακοήθους μετασχηματισμού. Οι μετεγχειρητικές αλλαγές στα ερυθροκύτταρα, την αιμοσφαιρίνη και τον αιματοκρίτη έδειξαν ότι τα επίπεδα μειώθηκαν κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, αλλά είχαν την τάση να ανακάμπτουν με την πάροδο του χρόνου (Πρόσθετο αρχείο: Σχήμα S2). Το ποσοστό των κατανεμημένων ουδετερόφιλων αυξήθηκε αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση, τα οποία είναι χαρακτηριστικά κύτταρα οξείας φλεγμονώδους αντίδρασης, επειδή μετακόμισαν στο χειρουργικό τραύμα αμέσως μετά από τραυματισμό σε αρκετά λεπτά. Οι καμπύλες των λεμφοκυττάρων, των μονοκυττάρων, των ηωσινόφιλων και των βασεόφιλων έδειξαν αντίθετες τάσεις από τα επίπεδα των κατανεμημένων ουδετερόφιλων (Πρόσθετο αρχείο: Σχήμα S3).