Μια 56χρονη γυναίκα καυκάσιας φυλής, προγραμματίστηκε για θυρεοειδεκτομή λόγω πολυοζώδους βρογχοκήλης σύμφωνα με την εκτίμηση της υπερηχογραφίας. Ήταν ευθυρεοειδής με φυσιολογική ΤSH, fT3 και fT4 υπό θεραπεία με λεβοθυροξίνη. Το ιατρικό ιστορικό της περιελάμβανε αρτηριακή υπέρταση υπό θεραπεία με 150 mg ιρβεσαρόλη, αίσθημα παλμών υπό θεραπεία με 2,5 mg νεβιβολόλη. Ήταν καπνίστρια με 40 τσιγάρα την ημέρα και είχε ΔΜΣ 22,6 kg/m2 (52 kg). Προηγούμενη επέμβαση ήταν η αμυγδαλεκτομή πριν από 40 χρόνια για την οποία δεν είχε πληροφορίες για την επέμβαση ή την αναισθησία. Κατά την κλινική εξέταση και το ιστορικό αρνήθηκε ότι είχε συμπτώματα στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικό επεισόδιο, συγκοπή, σχεδόν συγκοπή, ζάλη, ανεξήγητες πτώσεις και είχε καλή φυσική κατάσταση. Αρνήθηκε ότι είχε αλλεργίες. Κατά την εκτίμηση των αεραγωγών παρατηρήθηκε φυσιολογική κινητικότητα για κάμψη και έκταση του κεφαλιού χωρίς συμπτώματα. Το προ-εγχειρητικό ΗΚΓ εξετάστηκε από καρδιολόγο και αποκάλυψε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό με φυσιολογικά διαστήματα PQ, QRS με καρδιακό ρυθμό 70/min. Τα ζωτικά σημεία κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ήταν BP 125/75 mmHg, HR 78/min, SpO2 98%. Δεν ανιχνεύθηκαν παθολογικά σημάδια ούτε στην ακτινογραφία θώρακα ούτε στις εργαστηριακές εξετάσεις αίματος - φυσιολογική γενική αίματος, έλεγχος πήξης αίματος και βασικές ηλεκτρολύτες, νεφρική και ηπατική βιοχημεία. Όσον αφορά το βρογχοκήλη, έγινε υπερηχογράφημα του λαιμού που αποκάλυψε μια διευρυμένη θυρεοειδή. Αναλυτικά το δεξιό λοβό είχε μέγεθος 1,24 × 1 × 26 × 3,47 cm και το αριστερό λοβό μέγεθος 0,83 × 0,93 × 2,58 cm. Όπως επισημάνθηκε στο υπερηχογράφημα, στην κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού ανιχνεύθηκε ένα οζίδιο μεγέθους 1,62 × 1,37 cm με περιφερική αιματώση καθώς και δύο ακόμα κυστικά οζίδια μεγέθους 1,25 × 1 × 15 cm το καθένα. Το βρογχοκήλη δεν πίεζε τα αγγεία της καρωτίδας και σίγουρα δεν ήταν βυθισμένο. Το βρογχοκήλη σίγουρα συμμετείχε στη συμπίεση του κόγχου της καρωτίδας όταν το λαιμό ήταν εκτεταμένος, αν και δεν ήταν η απόλυτη αιτία της ασυστολής. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη βιβλιογραφία σχετικά με τη χορήγηση περιεγχειρητικών β-αναστολέων [,], η ασθενής έλαβε νεβιβολόλη την ημέρα του χειρουργείου μαζί με 1,5 mg βρωμαζεπάμης από το στόμα για προεγχειρητική αγωγή, 150 mg ραντιτιδίνης, 10 mg δομεπιτερόνης και θεραπεία εισπνοών με σαλβουταμόλη-ιπρατροπίου/βουδεσονίδη, καθώς ήταν καπνίστρια. Η ιρβεσαρτάνη αποσύρθηκε. Η ασθενής συνδέθηκε με το μόνιτορ και τα ζωτικά της σημεία ήταν BP 132/68 mmHg (μη επεμβατική BP), HR 65/min, SpO2 98% σε αέρα δωματίου (FiO2 21%) και αναπνευστικός ρυθμός 17/min. Αφού έγινε η ενδοφλέβια πρόσβαση και η ασθενής έλαβε την κατάλληλη προεγχειρητική οξυγονοθεραπεία, προκλήθηκε γενική αναισθησία με 100 μg φεντανύλης, 40 mg λιδοκαΐνης, 140 mg προποφόλη και 12 mg σιστρακουρίου. Περίπου 3 λεπτά αργότερα η ασθενής εισήχθη εύκολα με ενδοτραχειοσωλήνα και συνδέθηκε με τη μηχανή αναισθησίας. Η γενική αναισθησία διατηρήθηκε με 40% οξυγόνο και 1,9% σεβοφλουράνιο με στόχο 1 MAC. Τα ζωτικά σημεία μετά την πρόκληση ήταν BP 102/55 mmHg, HR 54/min, SpO2 97%. Ο έλεγχος του όγκου του αέρα χρησιμοποιήθηκε με στόχο ένα CO2 στο τέλος της εκπνοής περίπου 35 mmHg. Ο καρδιακός ρυθμός της ασθενούς κυμάνθηκε από 52 έως 59/min με συστολική αρτηριακή πίεση περίπου 94-108 mmHg. Στη συνέχεια η ασθενής τοποθετήθηκε για θυρεοειδεκτομή, ένας κύλινδρος τοποθετήθηκε πίσω από τους ώμους της ώστε ο κορμός της να είναι ανυψωμένος εκθέτοντας τον λαιμό ενώ το κεφάλι ήταν εκτεταμένο και τοποθετημένο σε ένα μαλακό μαξιλάρι σιλικόνης. Μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα η κεφαλή τοποθετήθηκε στην οθόνη και ο συναγερμός HR του μόνιτορ ενεργοποιήθηκε για βραδυκαρδία, 38/min. Αμέσως μια προ-αρχειοθετημένη σύριγγα με 1 mg ατροπίνης χορηγήθηκε ενδοφλεβίως. Ο καρδιακός ρυθμός επιδεινώθηκε φτάνοντας τα 10/min και τελικά καταγράφηκε πλήρης ασυστολία στην οθόνη χωρίς να είναι ορατός ο σφυγμός της καρωτίδας. Η καρδιοπνευμονική ανάνηψη προσφέρθηκε αμέσως και μια νοσοκόμα χορήγησε στον δεύτερο αναισθησιολόγο μια προ-αρχειοθετημένη σύριγγα με 1 mg αδρεναλίνης. Η ασυστολία εξακολουθούσε να υφίσταται για περίπου 45 δευτερόλεπτα χωρίς να υπάρχει ορατή αντίδραση στην ήδη χορηγηθείσα ατροπίνη. Ο πρώτος αναισθησιολόγος που έκανε καρδιοπνευμονική ανάνηψη υποπτεύθηκε ότι η έκταση της κεφαλής ήταν πιθανός παράγοντας ενεργοποίησης και σήκωσε την κεφαλή του ασθενούς σε ουδέτερη θέση πριν χορηγηθεί αδρεναλίνη. Αμέσως μετά την ανύψωση της κεφαλής του ασθενούς η οθόνη έδειξε καρδιακό ρυθμό 79/min ο οποίος μετά από λίγα δευτερόλεπτα αυξήθηκε σε 113/min. Η αδρεναλίνη αναβλήθηκε καθώς οι ασθενείς είχαν αισθητό σφυγμό της καρωτίδας και η επόμενη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης ήταν 157/78. Η εγγύτητα χρόνου της ασυστολίας με την έκταση της κεφαλής έδωσε την εντύπωση ότι η συγκεκριμένη θέση δημιούργησε ένταση πιθανώς και στους δύο καρδιοειδείς κόλπους εξηγώντας την έλλειψη ανταπόκρισης στην ατροπίνη και γιατί η φυσιολογική καρδιακή συχνότητα επιτεύχθηκε αμέσως μόνο με την ανύψωση της κεφαλής. Επειδή το επεισόδιο είχε μικρή διάρκεια αποφασίστηκε ότι η επέμβαση θα συνεχιστεί. Το κεφάλι της ασθενούς τοποθετήθηκε σε ανώτερη θέση χρησιμοποιώντας ψηλότερο μαξιλάρι και η θυρεοειδεκτομή έγινε χωρίς επιπλοκές. Στο τέλος η ασθενής ξύπνησε και εξήλθε από το θάλαμο χωρίς νευρολογικά ελλείμματα. Βασική βιοχημεία με τροπονίνη και μετεγχειρητικό ΗΚΓ δεν αποκάλυψε παθολογικά ευρήματα. Στη μονάδα μετεγχειρητικής φροντίδας η ασθενής ενημερώθηκε για το επεισόδιο και πάλι ρωτήθηκε για οποιοδήποτε είδος συμπτωμάτων που σχετίζονται με το σύνδρομο αντανακλαστικών του καρδιοπνευμονικού κόλου. Τα αρνήθηκε όλα. Της δόθηκε ένα υπογεγραμμένο έγγραφο για το τι συνέβη και της συστήθηκε να ενημερώσει τον αναισθησιολόγο για οποιαδήποτε μελλοντική επέμβαση. Η ασθενής παραπέμφθηκε σε καρδιολόγο για περαιτέρω αξιολόγηση.