Ένας 65χρονος άνδρας που παρουσίασε πόνο στο στήθος και πόνο στην πλάτη μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο μας για περαιτέρω αξιολόγηση του ανευρύσματος αορτικής αψίδας στην ακτινογραφία του θώρακα. Έπαιρνε αντιυπερτασικά για 2 χρόνια. Κατά την εισαγωγή του, ο καρδιακός ρυθμός του ήταν 76 παλμοί ανά λεπτό σε φυσιολογικό ρυθμό και η αρτηριακή πίεση ήταν 110/70 mmHg. Η υπολογιστική τομογραφία του θώρακα (CT) αποκάλυψε ένα θρομβωμένο ανεύρυσμα του αορτικού τόξου. Η μέγιστη διάμετρος ήταν 62 mm. Το ανεύρυσμα εκτεινόταν από αμέσως περιφερικό προς την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία (LCA) έως το περιφερικό αορτικό τόξο, και η ανώμαλη αριστερή σπονδυλική αρτηρία προερχόταν από το αμέσως περιφερικό τμήμα του αορτικού τόξου με ανευρυσματική μετατροπή. Η τομογραφία του λαιμού και του εγκεφάλου έγινε για να αξιολογηθούν τα αγγεία του λαιμού και οι ενδοκρανιακές αρτηρίες. Δεν υπήρχε αποφρακτική βλάβη των αγγείων του λαιμού, συμπεριλαμβανομένων και των σπονδυλικών αρτηριών, και η συνέχεια του κύκλου του Γουίλις ήταν άθικτη. Ωστόσο, υπήρχε υποπλασία στην αριστερή σπονδυλική αρτηρία στο επίπεδο Τ1 (Εικ. ). Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση αποσυγκόλλησης του αρτηριακού τόξου μέσω υπερακρωμιακής προσπέλασης. Πραγματοποιήθηκε η υπερακρωμιακή τομή και απομονώθηκαν η αριστερή υπερακρωμιακή τομή και η αριστερή καρωτιδική αρτηρία. Χρησιμοποιήθηκε δακτυλιοειδές αγγειακό μόσχευμα 7 mm (GORE-TEX® αγγειακό μόσχευμα FEP αφαιρούμενο δακτύλιο 7 mm-70 cm, W.L. Gore & Associates Inc., ΗΠΑ) για να γίνει αναστόμωση της αριστερής καρωτιδικής αρτηρίας με την αριστερή καρωτιδική αρτηρία. Η αριστερή σπονδυλική αρτηρία μεταφέρθηκε στην αριστερή καρωτιδική αρτηρία (Εικ.). Η προσπέλαση της αριστερής καρωτιδικής αρτηρίας έγινε μετά από 2 ημέρες. Χρησιμοποιήθηκε η δεξιά μηριαία αρτηρία και έγινε προσπέλαση της αριστερής μηριαίας αρτηρίας, όπου τοποθετήθηκε το αγγειακό μόσχευμα (VALIANT THORACIC® αγγειακό μόσχευμα 40–150, Medtronic., ΗΠΑ), το οποίο εκτεινόταν από τη ζώνη 2 έως την άνω κατιούσα θωρακική αορτή, 5 cm μακριά από το ανεύρυσμα. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο χωρίς επιπλοκές. Η επόμενη αξονική τομογραφία αποκάλυψε ανοικτές αορτές, συμπεριλαμβανομένης της μετατεταμένης αριστερής σπονδυλικής αρτηρίας (Εικ. Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις που υποδεικνύουν την ανάγκη για επαναγγείωση του αριστερού εγκεφαλικού στελέχους, προκειμένου να αποφευχθεί η ισχαιμία του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού και του αριστερού βραχίονα. Από την άλλη πλευρά, η αντίθετη άποψη υποστηρίζει ότι τα στοιχεία είναι χαμηλής ποιότητας και η πραγματική συχνότητα εμφάνισης της ισχαιμίας είναι σπάνια [, ]. Ωστόσο, σε επιλεγμένους ασθενείς, ειδικά σε εκείνους που έχουν παθητική αριστερή εσωτερική θωρακική αρτηρία προς παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας, λειτουργικό αρτηριοφλεβικό συρίγγιο στον αριστερό βραχίονα ή παρουσία παραλλαγών της σπονδυλικής αρτηρίας, όπως υποπλασία ή διακοπή των σπονδυλοβασικών παρακάμψεων, η επαναγγείωση του αριστερού εγκεφαλικού στελέχους συνιστάται ιδιαίτερα []. Οι σπονδυλικές αρτηρίες συγκλίνουν στη βασική αρτηρία και τροφοδοτούν το εγκεφαλικό στέλεχος, το μεσεγκέφαλο και τους ινιακούς λοβούς. Επιπλέον, οι σπονδυλικές αρτηρίες που τροφοδοτούν το νωτιαίο μυελό προέρχονται από τις σπονδυλικές αρτηρίες. Επομένως, η επαναγγείωση του αριστερού εγκεφαλικού στελέχους είναι σημαντική προκειμένου να αποφευχθεί η ισχαιμία του εγκεφαλονωτιαίου συστήματος σε ασθενείς με φυσιολογικές σπονδυλικές αρτηρίες που προέρχονται από το αριστερό εγκεφαλικό στέλεχος. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει σαφής σύσταση σχετικά με το αν πρέπει ή όχι να επαναγγείωση η παρεκκλίνουσα σπονδυλική αρτηρία. Ενώ το αριστερό εγκεφαλικό στέλεχος θα πρέπει ιδανικά να επαναγγειωθεί προκειμένου να αποφευχθεί η ισχαιμία του βραχίονα, η επαναγγείωση μιας παρεκκλίνουσας σπονδυλικής αρτηρίας μπορεί να παραλειφθεί εάν η δεξιά σπονδυλική αρτηρία είναι φυσιολογική []. Οι παραλλαγές των σπονδυλικών αρτηριών είναι κοινές σε ασθενείς με θωρακοκοιλιακές αορτές, με την δεξιά σπονδυλική αρτηρία να είναι ιδιαίτερα μεταβλητή από την αριστερή, έχοντας μια συχνότητα εμφάνισης έως και 30% []. Παρόλο που η δεξιά σπονδυλική αρτηρία του ασθενούς ήταν παθητική στην αξονική τομογραφία του εγκεφάλου και του τραχήλου, αποφασίσαμε να μεταφέρουμε την αριστερή σπονδυλική αρτηρία από την αψίδα στον αριστερό ΚΕΚ, επειδή υπήρχε υποψία υποπλασίας της δεξιάς σπονδυλικής αρτηρίας. Ταυτόχρονα, ο ασθενής πάσχει από υπέρταση, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου στο μέλλον. Επιπλέον, η αξονική τομογραφία του τραχήλου αποκάλυψε ότι η αριστερή σπονδυλική αρτηρία δεν εισέρχεται στο εγκάρσιο φώλο στο επίπεδο του Κ6, αλλά σε υψηλότερο επίπεδο στο Κ4, που βρίσκεται πίσω από τον ΚΕΚ. Οι Μελία και άλλοι απέδειξαν αυτή την πορεία της εξωκρανιακής σπονδυλικής αρτηρίας σε ασθενείς με παρεκκλίνουσες αριστερές σπονδυλικές αρτηρίες []. Η αριστερή υπερακκοκκαλιάρης τομή είναι η πιο συνηθισμένη προσέγγιση όταν εκτελείται παράκαμψη LSA. Αυτή η προσέγγιση έχει χρησιμοποιηθεί για πολύ καιρό για τη θεραπεία αρτηριακών παθήσεων του αορτικού τόξου από νευροχειρουργούς. Η LSA είναι εύκολα διαχειρίσιμη με αυτή την προσέγγιση και η παρεκκλίνουσα αριστερή σπονδυλική αρτηρία που προέρχεται από το αορτικό τόξο είναι άμεσα προσβάσιμη λόγω της παράλληλης πορείας της προς την LCA (Εικ. ). Σε μια πρόσφατη μελέτη, αν και η μετατροπή της LSA σε LCA έδειξε μεγαλύτερη διαπερατότητα από την παράκαμψη της LSA με τεχνητό μόσχευμα, δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων, Η πιο σύνθετη ανακατασκευή αψίδας απαιτεί μια στενοτομία, ειδικά για τις διαδικασίες της ζώνης 0. Αυτή η προσέγγιση είναι γνωστή στους θωρακοχειρουργούς, αλλά είναι πιο επεμβατική από την υπερακκοκκαλιάρχη προσέγγιση. Υπάρχουν λίγες αναφορές για παρεκκλίνουσες μεταθέσεις της αριστερής σπονδυλικής αρτηρίας και, εξ όσων γνωρίζουμε, αυτή είναι η μόνη αναφορά υβριδικής ΤΕΒΑΡ με μετατόπιση παρεκκλίνουσας αριστερής σπονδυλικής αρτηρίας μέσω υπερακκοκκαλιάρχης προσέγγισης [, ].