Μια 23χρονη γυναίκα, στην οποία είχε προηγουμένως διαγνωστεί το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) και το μακροπρολακτινώδες της υπόφυσης, παρουσίασε υπνηλία, σύγχυση και έντονη εφίδρωση που αναπτύχθηκε σε διάστημα μιας ημέρας. Οι γονείς αποκάλυψαν ότι είχε παραισθησιογόνο συμπεριφορά, τόσο ακουστική όσο και οπτική, τις προηγούμενες δύο εβδομάδες. Δεν είχε πυρετό, επιληπτικές κρίσεις ή συμπτώματα που να υποδεικνύουν μηνιγγισμό. Υπήρξε πρόσφατη αύξηση της όρεξης με σημαντική αύξηση του βάρους. Οι γονείς δεν μπορούσαν να θυμηθούν κάποια βελτίωση των συμπτωμάτων μετά τα γεύματα. Ούτε κάπνιζε ούτε κατανάλωνε αλκοόλ και δεν κατανάλωνε ψυχοδραστικές ουσίες. Δεν είχε ταξιδέψει πρόσφατα. Στην ηλικία των 16 ετών, αξιολογήθηκε για υπερτρίχωση και ολιγομηνόρροια από γυναικολόγο και διαπιστώθηκε ότι είχε διπλούς, πολλαπλούς ωοθηκικούς κύστεις σε υπερηχογράφημα. Διαγνώστηκε με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και της δόθηκαν συμβουλές για αλλαγές στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης του βάρους. Τα επίπεδα οιστραδιόλης, θυρεοειδούς ορμόνης (TSH) και ολικής τεστοστερόνης ήταν εντός φυσιολογικών ορίων εκείνη την περίοδο. Τέσσερα χρόνια αργότερα, αξιολογήθηκε ξανά από ενδοκρινολόγο για επίμονη ολιγομηνόρροια και υπερτρίχωση. Διαγνώστηκε ότι είχε μικροπρολακτινώμα της υπόφυσης (7 mm × 5 mm) με οιστραδιόλη ορού 347 ng/mL (4.04–15.2 ng/mL), ενώ τα υπόλοιπα επίπεδα οιστραδιόλης, ολικής τεστοστερόνης και δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEA) ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Διπλό ωοθηκικό πολυκυστικό κύτταρο διαπιστώθηκε κατά την επαναληπτική υπερηχογραφική εξέταση της κοιλίας και της πυέλου. Ο ακτινολόγος διαπίστωσε ασυμπτωματικό, μη αποφρακτικό αριστερό νεφρικό λίθο κατά την εξέταση, αλλά δεν αξιολογήθηκε περαιτέρω. Ξεκίνησε θεραπεία με Cabergoline 0.5 mg εβδομαδιαίως, αλλά χάθηκε από την παρακολούθηση μετά από αυτό. Δεν υπήρχε οικογενειακό ιστορικό εγκατεστημένων οικογενών πολλαπλών ενδοκρινικών διαταραχών, αλλά η γιαγιά και η θεία του πατέρα της είχαν ιστορικό επαναλαμβανόμενων νεφρικών λίθων. Ήταν το πρώτο παιδί από γάμο χωρίς συγγένεια. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε μια παχύσαρκη γυναίκα με δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) 32 kg/m2. Είχε σημάδια υπερανδρογονισμού, δηλαδή, τριχοφυΐα και ακμή vulgaris. Υπήρχαν πολλαπλές, χρώματος δέρματος, θολωτές, ομαλής επιφάνειας βλατίδες 3-5 mm που αφορούσαν το πρόσθιο θώρακα και κοιλιακό τοίχωμα, γεγονός που υποδήλωνε την ύπαρξη κολλαγονωμάτων, τα οποία επιβεβαιώθηκαν αργότερα και ιστολογικά (Εικ. ). Η βαθμολογία της κλίμακας κώματος του Γλασκόβης (GCS) ήταν 9/15. Η ασθενής έτρεμε υπερβολικά. Ο καρδιακός παλμός ήταν 110 παλμοί ανά λεπτό. Η αρτηριακή πίεση ήταν 120/80 mmHg. Η νευρολογική εξέταση αποκάλυψε αργές αντιδράσεις των μαθητών. Η εξέταση του οφθαλμικού βυθού ήταν φυσιολογική. Τα αντανακλαστικά των τενόντων ήταν υπερβολικά με τα αντανακλαστικά του ποδιού να ανεβαίνουν. Η κοιλιακή εξέταση αποκάλυψε μια μη ευαίσθητη, ομαλής επιφάνειας, σταθερή, μέτρια ηπατομεγαλία. Το υπόλοιπο της κλινικής εξέτασης ήταν φυσιολογικό. Το επίπεδο γλυκόζης στο πλάσμα της ήταν 23,3 mg/dL κατά την εισαγωγή. Θεραπεύτηκε με ενδοφλέβιες δόσεις δεξτρόζης 20% ακολουθούμενες από συνεχή έγχυση. Όμως η ασθενής συνέχισε να αναπτύσσει επαναλαμβανόμενα, σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια. Λόγω του παρατεταμένου μειωμένου επιπέδου συνείδησης κατά τη διάρκεια των επεισοδίων υπογλυκαιμίας, πραγματοποιήθηκε εκλεκτική διασωλήνωση για την προστασία των αεραγωγών και την πρόληψη της εισρόφησης. Η αρχική εργαστηριακή αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης της πλήρους εξέτασης αίματος και των φλεγμονωδών δεικτών, ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό ήταν φυσιολογική. Η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) ήταν φυσιολογική, εκτός από τα πολύ χαμηλά επίπεδα σακχάρου. Το επίπεδο ινσουλίνης ορού ήταν 300 μU/L (επίπεδο νηστείας < 25 μU/L) με επίπεδο πεπτιδίου c 15,63 ng/mL (επίπεδο νηστείας 0,78-1,89 ng/mL), το οποίο ελήφθη κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου επιβεβαιωμένης σοβαρής υπογλυκαιμίας. Η τοξικολογική εξέταση δεν αποκάλυψε την παρουσία από του στόματος υπογλυκαιμικών παραγόντων. Το επίπεδο γαστρίνης νηστείας ορού ήταν 70 pg/mL. Τα επίπεδα προλακτίνης ήταν 11.716 μU/L (300-500 μU/L). Το επίπεδο ασβεστίου ορού (διορθωμένο σε επίπεδο λευκωματίνης 3,2 g/dL) ήταν 16,1 mg/dL (8,6-10,3 mg/dL) και το επίπεδο φωσφορικών ορού ήταν 1,3 mg/dL (3-4,5 mg/dL). Το επίπεδο της ορμόνης του αδένα του παραθυρεοειδούς (PTH) ήταν 329,7 μg/mL (18,4-80 μg/mL). Η απέκκριση ασβεστίου στα ούρα 24 ωρών ήταν 828,82 mg/dL (100-300 mg/24 h). Τα ευρήματα υποδηλώνουν ενδογενή υπερινσουλιναιμική υπογλυκαιμία και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Τα επίπεδα θυρεοειδικής ορμόνης διέγερσης (TSH), θυροξίνης (fT4), κορτιζόλης, αυξητικής ορμόνης και ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH), ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH), ολικής τεστοστερόνης και DHEA ήταν εντός των αντίστοιχων φυσιολογικών ορίων. Η ασθενής μας είχε υποτροπιάζουσα ενδογενή υπερινσουλιναιμική υπογλυκαιμία και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό με πολλαπλά δερματικά κολλαγόματα στο υπόβαθρο μικροαδενώματος της υπόφυσης και οικογενειακό ιστορικό υποτροπιάζουσας νεφρολιθίασης. Μια ενοποιητική κλινική διάγνωση του συνδρόμου MEN 1 φάνηκε να είναι η πιθανή εξήγηση για την τρέχουσα παρουσίαση. Η ασθενής εξήλθε από την αναπνευστική υποστήριξη μετά από μια παρατεταμένη περίοδο ανάκτησης του επιπέδου συνείδησης με λίγες υπολειμματικές νευρολογικές επιπτώσεις. Ωστόσο, συνέχισε να έχει συχνά σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ακόμη και ενώ λάμβανε συνεχείς ενδοφλέβιες εγχύσεις 20% δεξτρόζης 100 ml/h, διαζώδιο 100 mg κάθε 8 ώρες, οκτρεοτίδη 100 μg κάθε 6 ώρες, αυξητική ορμόνη 2 mg ημερησίως και συχνά γεύματα με υδατάνθρακες υψηλού γλυκαιμικού δείκτη. Απαιτήθηκε συνεχής έγχυση 20% δεξτρόζης με διαλείποντα bolus 50% δεξτρόζης και ωριαία παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος με τριχοειδείς σωλήνες για να διατηρηθεί η φυσιολογική κατάσταση της γλυκόζης. Το διαζώδιο και η αυξητική ορμόνη διακόπηκαν μετά από ένα μήνα λόγω της κακής ανταπόκρισης. Η οκτρεοτίδη συνεχίστηκε λαμβάνοντας υπόψη την ανασταλτική δράση της στην έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας. Καμία από αυτές τις φαρμακολογικές θεραπείες δεν μπόρεσε να βελτιώσει πλήρως τα υπογλυκαιμικά επεισόδια. Η υπερασβεστιαιμία αντιμετωπίστηκε με αύξηση του όγκου, με μία δόση 4 mg zoledronic acid και 30 mg cinacalcet ημερησίως. Η παραμονή της στο νοσοκομείο περιπλέχθηκε περαιτέρω με πολυάριθμα επεισόδια πνευμονίας από το αναπνευστικό σύστημα, μολυσμένες ενδοφλέβιες οδούς και επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες απομόνωσαν βακτηριακούς και μυκητιασικούς οργανισμούς που απαιτούσαν παρατεταμένα μαθήματα συστηματικής αντιβιοτικής και αντιμυκητιασικής θεραπείας. Έγινε εκτενής ακτινολογική απεικόνιση για τον εντοπισμό των όγκων. Η αξονική τομογραφία με αντίθεση (CECT) της κοιλιάς και της πυέλου αποκάλυψε τρεις εστιακές βλάβες σε τμήματα του ήπατος II, IV και VII με ενίσχυση στην αρτηριακή φάση και εξάλειψη στη φλεβική φάση, που υποδηλώνουν υπεραγγειογενείς βλάβες. Η απεικόνιση του παγκρέατος ήταν φυσιολογική. Δεν υπήρχε ένδειξη για νεφρικές πέτρες ή υπερπαραθυρεοειδείς μάζες. Μια μαγνητική τομογραφία (MRI) της κοιλιάς ανέφερε ότι οι εστιακές βλάβες του ήπατος είναι περισσότερο υπέρ της καλοήθους φύσης, δηλαδή δύο εστιακές βλάβες στα τμήματα II και IV είναι πιθανό να είναι αιμαγγειώματα ενώ η βλάβη στο τμήμα VII υποδηλώνει εστιακή οζώδη υπερπλασία. Σημειώθηκε ότι το πάγκρεας ήταν ατροφικό χωρίς παρουσία μαζικών βλαβών ή διαστολής των οδών. Λόγω της διαγνωστικής αβεβαιότητας, έγινε μια τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με φθοροδεοξυγλυκόζη ολόκληρου του σώματος (FDG PET/CT) (Εικ. ). Δεν έδειξε μεταβολικά ενεργές βλάβες στο ήπαρ ή το πάγκρεας. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου και του αυχένα αποκάλυψε υπερεντατικότητα με περιορισμό διάχυσης σε αμφότερες τις πλευρές του γλόμπου του παλλίδιου, στον αριστερό βρεγματο-οπίσθιο φλοιό και στους αμφότερους τους κροταφικούς λοβούς, η οποία ήταν υπέρ της υπογλυκαιμικής εγκεφαλοπάθειας (Εικ. ). Ο αδένας της υπόφυσης ήταν φυσιολογικός σε μέγεθος με υποσκληρική βλάβη στον αριστερό λοβό, η οποία ήταν σύμφωνη με το ιστορικό της για μικροαδενώματα της υπόφυσης. Κατά τη διάρκεια του εντοπισμού του ύποπτου παραθυρεοειδούς αδένα, οι μαλακοί ιστοί στην περιοχή του λαιμού δεν απεικονίστηκαν σωστά ούτε με υπερηχογράφημα, ούτε με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία, κάτι που αποδόθηκε στην παχυσαρκία της ασθενούς. Ως εκ τούτου, προτάθηκε περαιτέρω αξιολόγηση με πυρηνική τομογραφία, αλλά η απαραίτητη πυρηνική τομογραφία ισοτόπου για τον εντοπισμό του παραθυρεοειδούς αδένα δεν ήταν διαθέσιμη προσωρινά στο ινστιτούτο μας εκείνη την περίοδο. Καθώς καμία από τις μεθόδους απεικόνισης δεν ήταν σε θέση να εντοπίσει το ινσουλινώμα, πραγματοποιήθηκε δοκιμασία εκλεκτικής αρτηριακής διέγερσης ασβεστίου (SACST). Αυτή ήταν σε θέση να εντοπίσει το ινσουλινώμα στο απομακρυσμένο σώμα του παγκρέατος. Μετά την επιτυχή εντόπιση του ινσουλινώματος, συζητήθηκε η σκοπιμότητα της χειρουργικής εκτομής στη συνάντηση της πολυθεματικής ομάδας (MDT). Η MDT κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο ασθενής είχε υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας από τη χειρουργική επέμβαση λόγω της συνεχιζόμενης σήψης και της ανθεκτικής υπογλυκαιμίας. Η διαδερμική χημειοεμβολισμός φάνηκε να είναι μια ευνοϊκή θεραπευτική επιλογή εκείνη την εποχή. Η χημειοεμβολισμός πραγματοποιήθηκε μετά την επιτυχή αναγνώριση της αγγειακής παροχής στο ινσουλινώμα με ενδοεπεξεργαστική αγγειογραφία. Την επόμενη μέρα, ο ασθενής ανέπτυξε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα που περιπλέχθηκε με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια και απαιτούσε εντατική φροντίδα. Η χημειοεμβολισμός φάνηκε να είναι ανεπιτυχής καθώς ο ασθενής συνέχισε να έχει υπογλυκαιμικά επεισόδια. Η MDT αποφάσισε ότι ο ασθενής απαιτεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση για να γίνει εκτομή του απομακρυσμένου παγκρεατικού ινσουλινώματος. Μετά από εκτεταμένη προεπεξεργασία και σχεδιασμό, πραγματοποιήθηκε ανοικτή απομακρυσμένη παγκρεατεκτομή με σπληνεκτομή. Η ιστολογική αξιολόγηση αποκάλυψε έναν καλά διαφοροποιημένο όγκο νησιδίων του παγκρέατος. Μετά την επέμβαση, η υπογλυκαιμία βελτιώθηκε δραματικά με ομαλοποίηση της γλυκόζης του αίματος, της ινσουλίνης του ορού και των επιπέδων της γ-πεπτιδίου. Τρεις εβδομάδες μετά την πρώτη επέμβαση, ο ασθενής υποβλήθηκε σε τυπική τετραπλή εξέταση των παραθυρεοειδών αδένων η οποία αποκάλυψε δύο μεγάλους παραθυρεοειδείς αδένες στην αριστερή πλευρά. Πραγματοποιήθηκε τετραπλή παραθυρεοειδεκτομή ακολουθούμενη από εμφύτευση. Αργότερα επιβεβαιώθηκε ιστολογικά ότι επρόκειτο για παραθυρεοειδικούς αδένες. Μετά από ικανοποιητική κλινική και βιοχημική ανάρρωση, η ασθενής έλαβε εξιτήριο μετά από 6 μήνες από την εισαγωγή της. Πριν από την έξοδό της, υποβλήθηκε σε επίσημη γνωστική αξιολόγηση η οποία έδειξε ήπια ελλείμματα στις περιοχές της εκτελεστικής λειτουργίας, της γλώσσας, της μνήμης και της ταχύτητας επεξεργασίας. Οργανώθηκε παρακολούθηση με ψυχιατρικές υπηρεσίες και εργοθεραπεία. Τα επίπεδα της ινσουλίνης ορού, του πεπτιδίου γ, της άθικτης ΠΗΤ και του ασβεστίου βρέθηκαν να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Δύο μήνες μετά την έξοδό της, η ασθενής παρουσίασε σύντομο επεισόδιο δεξιού πλευρικού, τονικού, εστιακού σπασμού με διατήρηση της συνείδησης. Τα επίπεδα γλυκόζης αίματος, ινσουλίνης ορού, πεπτιδίου γ, άθικτης ΠΗΤ και ασβεστίου βρέθηκαν να είναι φυσιολογικά. Επαναλήφθηκε η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου η οποία αποκάλυψε περιοχή γλοιώσεως στην αριστερή κροταφική περιοχή. Η περιοχή γλοιώσεως αντιστοιχούσε με την μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου που έγινε κατά την προηγούμενη εισαγωγή, η οποία έδειξε τα τυπικά χαρακτηριστικά της υπογλυκαιμικής εγκεφαλοπάθειας. Η ασθενής αξιολογήθηκε από νευρολόγο και διαγνώστηκε με απομακρυσμένη συμπτωματική κρίση. Ξεκίνησε αντιεπιληπτική φαρμακευτική αγωγή για την πρόληψη των υποτροπών και της προοδευτικής εγκεφαλικής βλάβης. Σήμερα παρακολουθείται τακτικά και συνεχίζει να λαμβάνει Cabergoline για την έκκριση προλακτίνης από μικροαδενώματα της υπόφυσης. Έγινε επίσης βιοχημικός έλεγχος των μελών της οικογένειας πρώτου βαθμού ο οποίος ήταν αρνητικός, αλλά δεν μπορέσαμε να ελέγξουμε τους δύο συγγενείς που είχαν ιστορικό υποτροπιαζουσών νεφρολιθιάσεων. Δυστυχώς, οι εγκαταστάσεις για τη διεξαγωγή της γενετικής ανάλυσης δεν είναι διαθέσιμες σε τοπικό επίπεδο. Η ομάδα ενδοκρινολόγων βρίσκεται σε συζητήσεις με ένα ερευνητικό κέντρο στο Ηνωμένο Βασίλειο για να οργανώσει τις γενετικές μελέτες για την ασθενή και τα μέλη της οικογένειας.