Μια 67χρονη γυναίκα με αριστερή αυχενική λεμφαδενοπάθεια παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο μας για περαιτέρω αξιολόγηση μετά από διάγνωση οζιδίου κυτταρικού καρκίνου μετά από βελόνα βιοψίας σε τοπικό ιατρό. Η ασθενής είχε κατάσταση απόδοσης της Ανατολικής Συνεργασίας Ογκολογίας Ομάδας 0. Τα επίπεδα του αντιγόνου υδατανθράκων (CA) 19-9 και του καρκινοεμβρυονικού αντιγόνου (CEA) ήταν 16,8 U/ml και 2,5 ng/ml, αντίστοιχα. Η υπερηχογραφία αποκάλυψε τρεις περιπτώσεις διεύρυνσης των λεμφογαγγλίων στην αριστερή αυχενική περιοχή (α). Η υπολογιστική τομογραφία (CT) έδειξε αριστερή αυχενική λεμφαδενοπάθεια και διμερή διεύρυνση των ωοθηκών (α), αλλά χωρίς συγκεκριμένα σημάδια γαστρικού καρκίνου ή μεταστάσεων λεμφογαγγλίων γύρω από το στομάχι. Η οισοφαγογαστροδωδενοσκόπηση (EGD) αποκάλυψε μόνο ελαφρά ατροφία του στομάχου και δεν υπήρχαν ευρήματα που να υποδεικνύουν γαστρικό καρκίνο. Η κολοσκόπηση ήταν επίσης άσηπτη. Για να γίνει μια οριστική διάγνωση, πραγματοποιήσαμε λεμφαδεκτομή της αριστερής αυχενικής περιοχής και η παθολογική ανάλυση αποκάλυψε την παρουσία κυττάρων με δακτυλίους και ένα κακοήθη αδενοκαρκίνωμα, τα οποία ήταν ενδεικτικά μεταστάσεων από γαστρικό καρκίνο (β). Ωστόσο, η φθοροδεοξυγλυκόζη (FDG) με υπολογιστική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-CT) δεν έδειξε μη φυσιολογική πρόσληψη και παρόλο που δεν μπορούσαμε να ανιχνεύσουμε μια πρωτοπαθή βλάβη σε αυτό το σημείο, συστήσαμε χημειοθεραπεία σχετική με τον γαστρικό καρκίνο. Η ασθενής έλαβε μονοθεραπεία με από του στόματος S-1 (100 mg/σώμα/ημέρα) για τις πρώτες 4 εβδομάδες ενός κύκλου 6 εβδομάδων, και μετά από τρεις κύκλους χημειοθεραπείας, η CT έδειξε μείωση των μεταστάσεων των ωοθηκών χωρίς την εμφάνιση νέων βλαβών· ωστόσο, η EGD συνέχισε να μην αποκαλύπτει σημάδια καρκίνου του στομάχου. Παρόλο που η θεραπεία με S-1 ήταν αποτελεσματική, η ασθενής παραπονέθηκε για γενική κόπωση, η οποία συνοδεύτηκε από αύξηση των ηπατικών ενζύμων, και διαγνώστηκε ότι ήταν αλλεργική στο S-1. Το χημειοθεραπευτικό της σχήμα μετατράπηκε σε nab-paclitaxel (nab-PTX), το οποίο αποτελούνταν από ένα κύκλο 4 εβδομάδων από ενδοφλέβια nab-PTX (100 mg/σώμα) τις ημέρες 1, 8, και 15. Ενώ συνέχιζε αυτό το σχήμα για 18 μήνες, οι διμερείς μεταστάσεις των ωοθηκών παρέμειναν σταθερές. Καθώς δεν υπήρχε ένδειξη άλλων βλαβών, συμπεριλαμβανομένων του στομάχου, πραγματοποιήσαμε μια διμερή ωοθηκεκτομή. Δεν υπήρξαν αξιοσημείωτες αλλαγές στη γαστρική σάρκα και στους περιβάλλοντες ιστούς του στομάχου και η μικροσκοπική εξέταση του δείγματος επιβεβαίωσε τη διάγνωση μεταστατικού αδενοκαρκινώματος που αποτελούνταν από ένα καρκίνωμα κυττάρων δακτυλίου και ένα κακοήθη αδενοκαρκίνωμα (Εικ. β). Αυτά τα ευρήματα υποδήλωσαν ξανά την παρουσία μιας πρωτοπαθούς γαστρικής βλάβης. Η ασθενής παρακολουθήθηκε προσεκτικά με συνεχή χημειοθεραπεία (nab-PTX). 3 μήνες μετά την ωοθηκεκτομή, εντοπίσαμε περιορισμένη επιφάνεια τραχείας βλεννώδους με ελαφριά ερυθρότητα κοντά στο πυλωρικό δακτύλιο που είχε χρωματιστεί θετικά με ινδικό καρμίνιο κατά την ενδοσκοπική εξέταση χωρίς καμία ανωμαλία σε άλλες περιοχές του στομάχου και του γαστρικού σώματος (α). Τα δείγματα βιοψίας αποκάλυψαν ένα κακοήθη αδενοκαρκίνωμα με κύτταρα δακτυλίου (β), και αυτό θεωρήθηκε ως ένδειξη γαστρικού καρκίνου. Ωστόσο, η τομογραφία δεν έδειξε συγκεκριμένες αλλαγές στο στομάχι ή στους κοντινούς λεμφαδένες και η τομογραφία PET-CT δεν έδειξε μη φυσιολογική πρόσληψη σε όλο το σώμα. Συζητήσαμε την πιθανότητα μιας εκτομής R0 και αποφασίσαμε να εκτελέσουμε μετατροπή της επέμβασης. Συζητήσαμε τη μέθοδο της χειρουργικής επέμβασης και αποφασίσαμε να προχωρήσουμε σε απομακρυσμένη γαστρεκτομή λαμβάνοντας υπόψη την μετεγχειρητική διατροφή και την απουσία προφανών σημείων που υποδεικνύουν την έκταση του καρκίνου στην άνω περιοχή. Έτσι, μια οριστική διάγνωση θα μπορούσε να γίνει μόνο περίπου 2 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση του CUP και η ασθενής υποβλήθηκε σε απομακρυσμένη γαστρεκτομή με λεμφαδενεκτομή τύπου Δ2. Η ανίχνευση της καρκινικής περιοχής με βάση μακροσκοπικά ευρήματα ήταν δύσκολη (εικ.) και δεν διαπιστώσαμε ενδοχειρουργικά διεύρυνση λεμφαδένων ή ενδοπεριτοναϊκές μεταστάσεις. Η παθολογική αξιολόγηση βαθμολογήθηκε ως τύπου 5 με εισβολή Τ3 που αποτελούνταν από ένα κακοήθη αδενοκαρκίνωμα με κύτταρα δακτυλίου. Η ιστολογική απόκριση του πρωτοπαθούς και του λεμφικού όγκου ήταν βαθμού 1α. Αν και ο καρκινικός ιστός ήταν διασκορπισμένος σε μια μεγάλη περιοχή με πολλαπλές μεταστάσεις λεμφαδένων (27/32) (Ν3β), απροσδόκητα, τόσο τα εγγύς όσο και τα απομακρυσμένα όρια και το ενδοκοιλιακό υγρό ήταν αρνητικά για κυτταρολογία, σύμφωνα με την Ιαπωνική ταξινόμηση του γαστρικού καρκίνου []. Η μετεγχειρητική πορεία της ήταν ομαλή και η ασθενής έλαβε εξιτήριο την 12η μετεγχειρητική ημέρα. Σήμερα, η ασθενής είναι ζωντανή χωρίς κανένα σημάδι υποτροπής της νόσου 3 μήνες μετά την επέμβαση.