Ένας 74χρονος άνδρας παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο μας για κοιλιακό άλγος και πυρετό. Είχε υπέρταση. Είχε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του ορθού πριν από 7 χρόνια και ξανά για μεταστάσεις στο ήπαρ πριν από 2 χρόνια. Είχε υποτροπή μεταστάσεων στο ήπαρ και διάχυση περιτοναίου πριν από ένα χρόνο και έλαβε χημειοθεραπεία (XELOX + bevacizumab). Οι εξετάσεις αίματος του έδειξαν αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων 15.300/mm3. Μια αξονική τομογραφία (CT) της κοιλίας με ενίσχυση του kontrastu έδειξε συλλογή υγρού σαν από απόστημα γύρω από τη χοληδόχο κύστη και το ήπαρ (Εικ. Μετά από λαπαροτομία, το απόστημα εντοπίστηκε εκτός του ήπατος και του παχέος εντέρου και διαπιστώθηκε νέκρωση στη χοληδόχο κύστη μετά από κινητοποίηση του παχέος εντέρου. Ο λαιμός της χοληδόχου κύστης και κοντά στο ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο ήταν πολύ φλεγμονώδεις για να γίνει ανατομή. Το ήπατο-ορθικό έντερο ήταν μέρος του τοιχώματος του απόστημα και χρειάστηκε εκτομή. Για τη διάγνωση της περιτονίτιδας που προκλήθηκε από διάτρηση της χοληδόχου κύστης, έγινε υπο-ολική χολοκυστεκτομή και δεξιά ημικολεκτομή. Η χοληδόχος κύστη αφαιρέθηκε από το λαιμό και ο βλεννογόνος του λαιμού της χοληδόχου κύστης ήταν νεκρωτικός ή αποκολλημένος. Ως εκ τούτου, το άκρο της χοληδόχου κύστης έκλεισε με πρωτοβάθμιες ραφές χωρίς καυτηρίαση του βλεννογόνου. Ένας σωλήνας κοιλιακής παροχέτευσης τοποθετήθηκε στο κρεβάτι της χοληδόχου κύστης. Ο συνολικός χρόνος της επέμβασης ήταν 318 λεπτά και η εκτιμώμενη απώλεια αίματος ήταν 1369 ml. Την 6η μετεγχειρητική ημέρα (ΜΕΔ) διαπιστώθηκε χολή από τον σωλήνα κοιλιακής παροχέτευσης. Η εξέταση με αντίθεση του σωλήνα παροχέτευσης επέτρεψε την απεικόνιση του λαιμού της χοληδόχου κύστης και διαπιστώθηκε διαρροή χολής από το κολοβώματα της χοληδόχου κύστης (Εικ. ). Την 29η ΜΕΔ, η διαρροή χολής ήταν ακόμα πρόβλημα και εισήχθη ενδοσκοπικός σωλήνας παροχέτευσης από τη μύτη και τη χοληδόχο κύστη (ΕΙΚ. ). Μετά την εισαγωγή του σωλήνα ΕΝΔΒ, ο όγκος από τον σωλήνα κοιλιακής παροχέτευσης μειώθηκε και έγινε λιγότερο χολικός, αλλά λαμβανόταν συνεχώς ένα λευκό διαφανές υγρό 100 ml ή περισσότερο την ημέρα. Την 57η ΜΕΔ, η απεικόνιση από τον σωλήνα ΕΝΔΒ επέτρεψε την απεικόνιση του υπολείμματος της χοληδόχου κύστης και αποκάλυψε ότι το κολοβώματα της χοληδόχου κύστης και ο κοινός χοληδόχος πόρος ήταν συνδεδεμένοι. Το υγρό φαινόταν να εκκρίνεται από το βλεννογόνο του υπολείμματος της χοληδόχου κύστης. Σχεδιάσαμε να χρησιμοποιήσουμε καύση με πλάσμα αργού (APC) για να καυτηριάσουμε τον βλεννογόνο της χοληδόχου κύστης μέσω της φίστουλας του σωλήνα κοιλιακής παροχέτευσης. Στον ασθενή δόθηκε πλήρης εξήγηση της διαδικασίας και ελήφθη γραπτή συναίνεση. Όλες οι διαδικασίες που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή την περίπτωση εγκρίθηκαν από την επιτροπή δεοντολογίας του νοσοκομείου μας. Η καυτηρίαση του APC έγινε τρεις φορές στις 64, 71 και 82 ημέρες μετά την επέμβαση (Εικ. και). Ήταν μια διαδικασία με τη βοήθεια βίντεο χρησιμοποιώντας ένα χολαγγιοσκόπιο CHF-U (Olympus Co., Τόκιο, Ιαπωνία), και η διάμετρος του οπτικού συστήματος ήταν 5,2 mm. Η καυτηρίαση του APC έγινε με γεννήτρια υψηλής συχνότητας (VIO 300D), μια αυτόματα ρυθμιζόμενη πηγή αργού (APC2), και εύκαμπτους καθετήρες APC (όλα κατασκευάστηκαν από την ERBE Elektromedizin, Tuebingen, Γερμανία). Χρησιμοποιήσαμε αέριο αργού σε ρυθμό ροής 1,5-2 L/min και μια έξοδο τόξου υψηλής συχνότητας 50-60 W. Η χολαγγιοσκόπηση έδειξε ότι η μεμβράνη του υπολείμματος της χοληδόχου κύστης αναγνωρίστηκε ευρέως, και η είσοδος στον χοληδόχο πόρο βρέθηκε στο πίσω μέρος. Επειδή η ασφάλεια της καυτηρίασης του APC του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης δεν είχε προηγουμένως αναφερθεί, αρχικά προσπαθήσαμε να καυτηριάσουμε τη μεμβράνη όχι εντελώς αλλά τυχαία σε διάφορα σημεία. Μετά τη δεύτερη καυτηρίαση, βρήκαμε σκλήρυνση στην περιοχή που είχε προηγουμένως καυτηριαστεί. Δεν υπήρξαν επιπλοκές, και η δεύτερη περιοχή καυτηριάστηκε εντελώς. Μια πολύ μικρή περιοχή της μεμβράνης καυτηριάστηκε την 82η ημέρα μετά την επέμβαση. Ο όγκος του κοιλιακού σωλήνα μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου μετά την αφαίρεση του σωλήνα ENBD την 87η ημέρα μετά την επέμβαση και του κοιλιακού σωλήνα την 90η ημέρα μετά την επέμβαση. Απελευθερώθηκε την 95η ημέρα μετά την επέμβαση, και 7 μήνες μετά την επέμβαση, μια CT σάρωση παρακολούθησης έδειξε ότι το υπολείμμα της χοληδόχου κύστης ήταν ατροφικό (Εικ. και).