Μία 50χρονη Βουλγάρα που δεν είχε καπνίσει ποτέ, χωρίς επιπλοκές και χωρίς οικογενειακό ιστορικό καρκίνου, διαγνώστηκε τον Ιούνιο του 2015 με μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα στο περιτόναιο, το οπισθοπεριτόναιο, τις επινεφρίδιες αδένες, τους ομφαλοκήλες και τους βουβωνικούς λεμφαδένες, όπως διαπιστώθηκε από τη φυσική εξέταση και την αξονική τομογραφία. Οι βιοψίες ιστού από τον πρωτοπαθή όγκο και τις δεξιές βουβωνικές αδενικές υπερπλασίες αποκάλυψαν αδενοκαρκίνωμα με θετική ανοσοϊστοχημεία για την κυτταροκεράτίνη-7 (CK7), το επιθηλιακό μεμβρανικό αντιγόνο (EMA), τον παράγοντα μεταγραφής του θυρεοειδούς-1 (TTF-1) και αρνητική ανοσοϊστοχημεία για την κυτταροκεράτίνη-20 (CK20). Η πραγματικού χρόνου αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (RT-PCR) (COBAS 4800 system) δεν έδειξε μεταλλάξεις του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) ή του β-RAF του μυϊκού σαρκωμάτος του ιού του μεταλλαγμένου ογκογόνου B (BRAF) V600E. Η υβριδοποίηση φθορισμού in situ (FISH) δεν εντόπισε μεταλλάξεις του γονιδίου του αναπλαστικού λεμφώματος κινάσης (ALK), αναδιατάξεις του πρωτο-ογκογονιδίου 1 του υποδοχέα της τυροσίνης κινάσης του ROS (ROS-1) ή μεταλλάξεις του γονιδίου της τυροσίνης-πρωτεΐνης κινάσης του υποδοχέα του αυξητικού παράγοντα των ηπατοκυττάρων (MET) (hepatocyte growth factor receptor) (MET). Τον Ιούλιο του 2015 ξεκίνησε χημειοθεραπεία με σισπλατίνη συν πεμετρεξέδη, με αποτέλεσμα την εμφάνιση επινεφριδικής ανεπάρκειας λόγω διπλοειδούς μεταστάσεων των επινεφριδίων, που απαιτούσε συμπλήρωση με γλυκοκορτικοειδή και ορμονοθεραπεία. Τέσσερις κύκλοι αργότερα, επιτεύχθηκε μερική ανταπόκριση (PR) σύμφωνα με τα κριτήρια αξιολόγησης της ανταπόκρισης σε συμπαγείς όγκους (RECIST) έκδοση 1.1. Μετά τη συντήρηση με πεμετρεξέδη για 12 κύκλους, τον Ιούλιο του 2016 διαπιστώθηκε η ύπαρξη προοδευτικής νόσου (PD) στο περιτόναιο και στους επινεφρίδιους αδένες. Τον Αύγουστο του 2016 και τον Σεπτέμβριο του 2016, χορηγήθηκαν τρεις κύκλοι docetaxel με αυξανόμενη μεταστατική νόσο μόνο στους δεξιούς επινεφρίδιους αδένες. Με την έλευση των αποτελεσμάτων ChekMate057 [], προτάθηκε η ανοσοθεραπεία. Η IHC PD-L-1 (αντισωμάτων DAKO 22C3) σε δεξιές αδενωπάθειες βουβωνικής χώρας οδήγησε σε θετικότητα 30% και το δείγμα του όγκου εξαντλήθηκε. Για να βεβαιωθεί ότι η ασθενής δεν είχε καμία ενεργή γονιδιακή μετατροπή, πραγματοποιήθηκε μια περιεκτική δοκιμή υγρής βιοψίας Guardant360. Ανακοινώθηκαν 97 γονιδιακές παραλλαγές με 19 ενεργές μετατροπές (έξι στο γονίδιο ARID1A, συγχωνεύσεις RET, μετάλλαξη EGFR R776H, BRCA1/2 και μεταλλάξεις CDKN2A) (Πίνακας). Η θετικότητα του PD-L1, με την υπόθεση ενός φαινοτύπου υπερμετατροπέα, θεωρήθηκε ότι υποστηρίζει την επιλογή της ανοσοθεραπείας με τη συμφωνία του ασθενούς. Το nivolumab 3 mg/kg χορηγήθηκε ενδοφλεβίως κάθε 2 εβδομάδες για 38 κύκλους. Μετά από επτά κύκλους, επιτεύχθηκε ένα PR από το RECIST σε δοκιμές ανοσοθεραπείας του καρκίνου (iRECIST) (iPR). Η ανοσοθεραπεία διατηρήθηκε για 19 μήνες, από τον Δεκέμβριο του 2016 έως τον Σεπτέμβριο του 2018, με περαιτέρω επιβεβαιωμένο PD iRECIST (iCPD) από σταθερή βιοψία μιας νέας μετάστασης στο δεξιό δελτοειδές μυ (Εικ.). Το δείγμα αυτής της μετάστασης εισήλθε σε ένα πολυεθνικό, μελλοντικό πρόγραμμα μοριακού ελέγχου που ονομάζεται ARCHE (OncoDNA S.A., Βέλγιο), εκτελώντας το ολοκληρωμένο πάνελ OncoDEEP™ με 76 γονίδια και εξατομικευμένο ανοσογράφημα όγκου. Στη μετάσταση στο δεξιό δελτοειδές μυ, η πλατφόρμα αποκάλυψε θετικότητα PD-L1 μεγαλύτερη από 50% με έκφραση CD8+ Τ κυττάρων από IHC, και έδειξε MSI με επιβλαβή μεταλλαγή του γονιδίου c.298C>T (p.R100*) του ομόλογου 1 του MLH1 (MLH1) (ποικιλία συχνότητας αλληλομόρφων [VAF] 30%) (Πίνακας). Τον Δεκέμβριο του 2018, επιτεύχθηκε PR με επανεισαγωγή της σισπλατίνης και της πεμετρεξέδης από τον Οκτώβριο του 2018 (Εικ. ), αλλά η νόσος προχώρησε λίγο αργότερα. Ούτε η επανεκκίνηση της ανοσοθεραπείας ούτε η βινρολίνη είχαν επιτυχία.