Ένας 35χρονος άνδρας παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ED) με διαλείπουσα δύσπνοια και πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο που σχετιζόταν με σημαντική φούσκωμα μετά τα γεύματα. Είχε αναφέρει πολλές προηγούμενες επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για τα ίδια συμπτώματα. Οι άλλες σημαντικές ιατρικές καταστάσεις του ασθενούς περιλάμβαναν το άσθμα, την παχυσαρκία και τη θετική στον ιό ρευματοειδή αρθρίτιδα που αντιμετωπίστηκε με αντιρευματικά φάρμακα τροποποίησης της νόσου και συστηματικά στεροειδή. Ο ασθενής ανέφερε ότι είχε εμπλακεί σε τροχαίο ατύχημα πριν από αρκετά χρόνια. Ο ασθενής ήταν επιβάτης στο μπροστινό κάθισμα ενός οχήματος που χτυπήθηκε από την πλευρά του από ένα άλλο όχημα που ερχόταν. Ο ασθενής ανέφερε ότι η αξονική τομογραφία που έγινε εκείνη τη στιγμή αποκάλυψε μόνο μερικά σπασμένα πλευρά, αλλά δεν θυμόταν να αναφέρθηκε τραυματισμός του διαφράγματος. Η ακτινογραφία θώρακα έδειξε σημαντική αύξηση του δεξιού ημισφαιρίου και ήπια μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς τα αριστερά (Εικ. ). Η αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και πυέλου έδειξε ρήξη του δεξιού διαφραγματικού θυλάκου 15 επί 10 εκατοστών που οδήγησε σε ενδοθωρακική κήλη ολόκληρου του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, της καμπύλης του παχέος εντέρου και του κάτω οισοφάγου (Εικ. και). Δεν υπήρχε ένδειξη απόφραξης του εντέρου ή παθολογίας της χοληδόχου κύστης. Την περίοδο της αρχικής διάγνωσης της διαφραγματικής κήλης, ο ασθενής λάμβανε θεραπεία με 10 mg από του στόματος πρεδνιζόνης δύο φορές την ημέρα για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Δεδομένου του σταθερού κλινικού του προφίλ, της απουσίας αποφρακτικών συμπτωμάτων και της υψηλής δόσης των προγραμματισμένων συστηματικών στεροειδών, ο ασθενής έλαβε εξιτήριο και προετοιμάστηκε για χειρουργική επέμβαση. Αφού μειώθηκε η δόση του σε 2 mg από του στόματος πρεδνιζόνης δύο φορές την ημέρα, ο ασθενής υποβλήθηκε σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση. Λόγω της πολυπλοκότητας της αλλαγμένης ανατομίας, η διαδικασία πραγματοποιήθηκε με τη χρήση συνδυασμένης χειρωνακτικής θωρακοσκοπικής-λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Αρχικά, τοποθετήθηκε οπτικός trocar 5 mm Covidien Visiport Plus (Medtronic, Minneapolis, MN) κάτω από το οπτικό πεδίο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο (Εικ. α), και η κοιλιά εισήχθη σε πίεση 15 mm Hg. Τοποθετήθηκαν τρεις πρόσθετες οπές 5 mm στο δεξιό άνω τεταρτημόριο (Εικ. β-δ). Κατά τη λαπαροσκόπηση, εμφανίστηκε μεγάλη βλάβη από κήλη στο δεξιό ημιαμφίφυλο (Εικ. α). Το συκώτι απουσίαζε από τη θέση του και δεν μπορούσε να απεικονιστεί μέσω της βλάβης. Μετά την αφαίρεση των συμφύσεων γύρω από την περιφέρεια της κήλης, εφαρμόστηκε έλξη στο ομφαλό για να συρθεί μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα. Η συρρίκνωση του ομφαλού οδήγησε επίσης στη συρρίκνωση του παχέος εντέρου και του στομάχου μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα χωρίς πρόσθετη προσπάθεια, και το συκώτι μπορούσε να απεικονιστεί στην δεξιά θωρακική κοιλότητα μέσω της διαφραγματικής βλάβης, μαζί με έναν ατροφικό δεξιό πνεύμονα. Σε αυτό το σημείο, έγινε μια υποκοστωτική τομή που συνέδεε τις δύο αρχικές θέσεις των θυρίδων, και τοποθετήθηκε μια θύρα χειρός. Η διαφραγματική βλάβη επεκτάθηκε πλευρικά (με προσοχή ώστε να μην προκληθεί βλάβη στον οπίσθιο πλευρικό κλάδο του διαφραγματικού νεύρου) για να βοηθήσει στην επακόλουθη αποκόλληση των συμφύσεων. Το συκώτι ψηλαφίστηκε, και εφαρμόστηκε απαλή έλξη ώστε να αφαιρεθούν οι συμφύσεις. Τοποθετήθηκε ένας θωρακοσκοπικός θύλακας (Εικ. ε) για να επιτρέψει καλύτερη απεικόνιση κατά τη φάση αυτή της διαδικασίας. Μόλις το συκώτι ελευθερώθηκε από τις ενδοθωρακικές συμφύσεις, τραβήχτηκε απαλά προς τα κάτω και επανατοποθετήθηκε στη φυσιολογική του θέση και η υπόλοιπη κήλη συρρικνώθηκε. Η αποκατάσταση της διαφραγματικής βλάβης ξεκίνησε από την πλευρική προς τη μεσαία προσέγγιση μέσω μιας κοιλιακής προσέγγισης χρησιμοποιώντας διακεκομμένες πολυεστερικές συρραφές Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), αλλά μόλις το διάφραγμα δεν μπορούσε πλέον να πλησιάσει καλά, απαιτήθηκε συνδυασμένη θωρακο-κοιλιακή προσέγγιση. Μια πλευρική τομή 7 cm έγινε με επέκταση του θυλακίου του θωρακοσκοπίου στο όγδοο μεσοπλεύριο διάστημα, και ένα τμήμα του όγδοου πλευρού αφαιρέθηκε. Το συκώτι ψηλαφίστηκε και ανασύρθηκε μέσω του κοιλιακού θυλακίου χειρός για να επιτρέψει καλύτερη απεικόνιση του διαφράγματος, ενώ η υπόλοιπη προσέγγιση της διαφραγματικής ρήξης ολοκληρώθηκε μέσω της θωρακο-κοιλιακής προσέγγισης. Η αποκατάσταση ενισχύθηκε με ένα συνθετικό πλέγμα 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) που εφαρμόστηκε και συγκολλήθηκε λαπαροσκοπικά από την κοιλιακή πλευρά (β). Ο χρόνος της επέμβασης ήταν 220 λεπτά και η συνολική εκτιμώμενη απώλεια αίματος ήταν 100 ml. Ο ασθενής είχε μια ομαλή μετεγχειρητική πορεία. Η μετεγχειρητική ακτινογραφία θώρακα έδειξε μια καλή ανατομική αποκατάσταση (Εικ. ). Απελευθερώθηκε την όγδοη μετεγχειρητική ημέρα με κανονική διατροφή. Έξι μήνες μετά την επέμβαση, ο ασθενής είναι καλά και δεν υπάρχουν ενδείξεις υποτροπής.