Ένας 78χρονος άνδρας εισήχθη στην Αιματολογία του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Sant’Andrea-Sapienza, λόγω επιδείνωσης της κόπωσης και κοιλιακού πόνου. Από τον ασθενή ελήφθη γραπτή συγκατάθεση κατόπιν ενημέρωσης και η μελέτη εγκρίθηκε από το θεσμικό μας συμβούλιο αναθεώρησης. Η περιφερική αιματολογική εξέταση έδειξε υπερλευκοκυττάρωση (λευκοκύτταρα 118 × 109/L), αναιμία (αιμοσφαιρίνη 8,6 g/dl) και ήπια θρομβοκυτταροπενία (98 × 109/L), χωρίς σχετιζόμενη σπληνομεγαλία. Το περιφερικό αιματολογικό επίχρισμα έδειξε υπερκυτταρικότητα με 90% βλαστικά κύτταρα. Η μορφολογική εξέταση του ασπρίσματος του μυελού των οστών (ΜΜ) έδειξε 90% αγραμμωτά βλαστικά κύτταρα μέσου και μεγάλου μεγέθους (Εικ.) και η ανοσοφαινοτυπική ανάλυση που έγινε σε κυτταρομετρητή ροής FACScalibur με χρήση του πρότυπου πρωτοκόλλου αποκάλυψε ότι τα βλαστικά κύτταρα ήταν CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. Διαγνώστηκε ΟΜΛ (Μ2) και ο ασθενής ξεκίνησε κυτταρομείωση με υδροξυουρία, επιτυγχάνοντας μετά από επτά ημέρες θεραπείας αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων 39 × 109/L. Η συμβατική καρυοτυπία έγινε στο BM diagnostic aspirate μετά από βραχυπρόθεσμη καλλιέργεια και αναλύθηκε μετά από G-banding. Η περιγραφή του καρυοτύπου έγινε σύμφωνα με το Διεθνές Σύστημα για την Ανθρώπινη Κυτταρογενετική Ονοματολογία. Η κυτταρογενετική ανάλυση σε G-banded μεταφάσεις αποκάλυψε ένα καρυότυπο 46,XY,t(9;22)(q34;q11). Στη συνέχεια, πειράματα FISH σε διαφάση έγιναν χρησιμοποιώντας BCR-ABL1 ανιχνευτές (Vysis) και κατέδειξαν την παρουσία του γονιδίου σύντηξης BCR-ABL1. Μετά την επίλυση της πνευμονικής ασπεργίλλωσης που αντιμετωπίστηκε με βορικοναζόλη, ενώ οι κυτταγογενετικές και μοριακές αναλύσεις ήταν σε εξέλιξη, ο ασθενής ξεκίνησε θεραπεία με 5-αζα-2′-δεοξυκυτιδίνη (επίσης γνωστή ως δεσιταβίνη, 20 mg/m2 για 5 ημέρες) για συνολικά δύο κύκλους. Στη συνέχεια, η αλληλουχία των προϊόντων PCR αποκάλυψε την ταυτόχρονη παρουσία των κοινών ισομορφών p190 e1a2 και των σπάνιων ισομορφών e6a2 (Σχ. ) Τα προϊόντα PCR, που αντιστοιχούν στην ενίσχυση του BCR-ABL1 p190, καθαρίστηκαν από το πηκτώμα άγαρ (QIAquick PCR Purification Kit - Qiagen) και υποβλήθηκαν άμεσα σε αλληλουχία στο ABI/Prism 3130 Sequencer (Thermo Fisher Scientific) χρησιμοποιώντας το κιτ αλληλουχίας BigDye® Terminator v3.1 Cycle (Thermo Fisher Scientific). Η RQ-PCR για την ανάλυση του BCR-ABL1 e6a2 μεταγραφή πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας το προς τα εμπρός primer Q-BCR_ex6_F (GATCCAACGACCAAGAACTCTCT), το προς τα πίσω primer ENR561 και τον ανιχνευτή ENP541 που αναφέρθηκε αλλού []. Οι τιμές p190 e6a2 κανονικοποιήθηκαν στον αριθμό των μεταγραφών ABL1 και εκφράστηκαν ως ο αριθμός των αντιγράφων p190 e6a2 κάθε 104 αντίγραφα ABL1. Για την εκτίμηση της μοριακής απόκρισης μετά τη θεραπεία, σχεδιάστηκε μια ποσοτική ανάλυση RT-PCR σε πραγματικό χρόνο (RQ-PCR) για την p190 e6a2, με την οποία παρατηρήσαμε σημαντική διαφορετική κινητική μέσω των μεταγραφών e1a2 και e6a2 με σταθερή διατήρηση του e6a2 [ ] Μετά τον πρώτο, η ΒΜ έδειξε 70% κύτταρα έκρηξης και δύο μεταγραφές e1a2 και e6a2 ήταν αντίστοιχα 3.09 και 5805.47/104 ABL1, ενώ μετά τον δεύτερο κύκλο τα κύτταρα έκρηξης ήταν 20% και e1a2 και e6a2 5.71 και 5747.52. Λόγω της επίμονης πανκυτταροπενίας και της παρουσίας βλαστών μετά από δύο κύκλους δεσιταβίνης και υπό το πρίσμα των μοριακών δεδομένων, ο ασθενής μεταφέρθηκε στη συνέχεια σε θεραπεία με TKI. Η αρχική θεραπεία συνίστατο σε 600 mg/ημέρα ιματινίμπ για δύο εβδομάδες, η οποία στη συνέχεια μειώθηκε σε 400 mg/ημέρα λόγω εμπύρετης ουδετεροπενίας. Μετά από ένα μήνα από τη χορήγηση ιματινίμπ, ο μυελός των οστών έδειξε 60% βλαστικά κύτταρα με μικρή βελτίωση της θρομβοκυτταροπενίας. Ως εκ τούτου, η θεραπεία μετατράπηκε σε 100 mg/ημέρα dasatinib, αλλά διακόπηκε πέντε ημέρες αργότερα λόγω πνευμονικής εμβολής. Μετά από 10 ημέρες από τη διακοπή του TKI, τα e1a2 και e6a2 ήταν 0,17 και 9477,16/104 ABL1, αντίστοιχα. Μετά από δύο μήνες συνεχούς θεραπείας με TKIs, η διήθηση του μυελού των οστών ήταν παρούσα και τα δύο μεταγραφικά ήταν e1a2 1,6 και e6a2 23727,06/104 ABL1 (Εικ. ). Ο ασθενής, που εξακολουθούσε να μην ανταποκρίνεται στη θεραπεία δεύτερης γραμμής, πέθανε από πνευμονική λοίμωξη.