Ένας 22χρονος άνδρας παρουσίασε πυρετό, μυαλγία, αρθραλγία και πονόλαιμο που διήρκεσαν 4 ημέρες, παράλληλα με εμετό και διάρροια που διήρκεσαν 2 ημέρες. Δεν ήταν καπνιστής, δεν λάμβανε τακτικά φάρμακα και δεν είχε ιστορικό. Δεν υπήρχε ιστορικό χρήσης ναρκωτικών ή οικογενειακό ιστορικό που να αξίζει να σημειωθεί. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε πυρετό 38,4°C. Ο σφυγμός του ήταν 89 παλμοί ανά λεπτό, η αρτηριακή πίεση 77/34 mmHg, ο αναπνευστικός ρυθμός 18 αναπνοές ανά λεπτό και η κορεσμός οξυγόνου 98% σε αέρα δωματίου. Σημειώθηκε ότι είχε κανονικό σφυγμό με ψυχρές περιφέρειες, φυσιολογικούς ήχους καρδιάς χωρίς πρόσθετους ήχους και κανένα αποδεικτικό στοιχείο υπερφόρτωσης υγρών. Η κλινική εξέταση ήταν κατά τα άλλα φυσιολογική. Η γενική αίματος έδειξε φυσιολογική αιμοσφαιρίνη (148 g/L, n = 130–175) με ήπια θρομβοκυτταροπενία (146×10⁹/L, n = 150–400), και λευκοκυττάρωση (22.87×10⁹/L, n = 4.0–11.0) με κυρίαρχη ουδετεροφιλία (13.61×10⁹/L, n = 1.9–7.5), μονοκυττάρωση (2.88×10⁹/L, n = 0.2–1.0), λεμφοπενία (0.82×10⁹/L, n = 1.0–4.0), και φυσιολογικά ηωσινόφιλα (0.17×10⁹/L, n < 0.6) και βασεόφιλα (0.04×10⁹/L, n = 0.0–0.2). Άλλα εργαστηριακά ευρήματα περιλάμβαναν οξεία νεφρική βλάβη [κρεατινίνη 333 μmol/L (n = 60–105), ουρία 22.2 mmol/L (n = 3.2–7.7)], ήπια διαταραχή των ηπατικών λειτουργιών [χολιρίνη 22 μmol/L (n < 25), AST 123 U/L (n < 45), ALT 46 U/L (n < 45), GGT 19 U/L (n = 0–60), ALP 154 U/L (n = 40–110)], υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη Τ (hsTnT) 4550 ng/L (n < 15), και αυξημένη NT-proBNP (1485 pmol/L, n < 35). Η αντιδραστική πρωτεΐνη C ήταν σημαντικά αυξημένη (415 mg/L, n < 5), και η λακτόζη αυξημένη (3.6 mmol/L, n < 1.9). Υπήρχε ήπια υπονατριαιμία (129 mmol/L, n = 135–145), ενώ το κάλιο ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων (3.7 mmol/L, n = 3.5–5.2). Το ηλεκτροκαρδιογράφημα έδειξε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό με απόκλιση δεξιού άξονα και διάχυτη αύξηση του ST-segment. Η ακτινογραφία θώρακα ήταν φυσιολογική. Η αρχική εντύπωση ήταν ότι επρόκειτο για σηπτικό σοκ από υποτιθέμενη ιογενή ασθένεια που περιπλέχθηκε από μυοκαρδίτιδα, οξεία νεφρική βλάβη και μεταβολική οξέωση. Λόγω του επιδεινούμενου σοκ, μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας για υποστήριξη με αγγειοσυσταλτικά, αρχικά με νοραδρεναλίνη και κατόπιν με δοβουταμίνη. Ξεκίνησε να λαμβάνει εμπειρικά αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας δεξαμεθαζόνης (10 mg τέσσερις φορές ημερησίως). Ανταποκρίθηκε καλά στη θεραπεία με κλινική και βιοχημική βελτίωση. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία έδειξε σοβαρή συστολική βλάβη του αριστερού κοιλιακού (LV) (κλάσμα εξώθησης 35%), με φυσιολογικό μέγεθος και πάχος τοιχώματος του LV. Το δεξιό κοιλιακό είχε μέτρια συστολική βλάβη. Δεν υπήρχε σημαντική βαλβιδική παθολογία ή περικαρδιακή εξίδρωση. Η ενδομυοκαρδιακή βιοψία έδειξε χαρακτηριστικά ήπιας διάχυτης φλεγμονής και οίδημα, χωρίς συναφή μυονεκρωσία. Δεν υπήρχαν γιγαντιαία κύτταρα, ηωσινόφιλα, κοκκιώματα ή ίνωση, ενώ οι κηλίδες για αμυλοειδές και σίδηρο ήταν αρνητικές. Συνολικά, θεωρήθηκε ότι αντιπροσωπεύει πιθανή μυοκαρδίτιδα χωρίς συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Η καρδιακή μαγνητική τομογραφία που έγινε την 4η ημέρα μετά την έναρξη των στεροειδών έδειξε βελτιωμένη καρδιακή λειτουργία (χωρίς να έχει λάβει θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια), με υψηλό μυοκαρδιακό σήμα Τ2 που υποδεικνύει οίδημα του μυοκαρδίου, καθώς και εκτεταμένη περιφερική ενίσχυση με καθυστερημένη gadolinium σε υποεπικαρδιακή κατανομή, που συνάδει με οξεία μυοκαρδίτιδα (). Δύο προσπάθειες έγιναν για μετάβαση σε θεραπεία με από του στόματος στεροειδή (Ημέρα 10, Ημέρα 14). Και οι δύο ήταν ανεπιτυχείς, με κλινική και βιοχημική επιδείνωση που σημειώθηκε εντός 12 ωρών από την υποχώρηση των στεροειδών. Αυτό εκδηλώθηκε ως ήπια υπόταση, πυρετός, πόνος στο στήθος και αύξηση των φλεγμονωδών δεικτών (). Και στις δύο περιπτώσεις, αυτό επιλύθηκε με επαναφορά των ενδοφλέβιων στεροειδών. Μετά από εκτεταμένες εξετάσεις αποκλείστηκαν μολυσματικές και ανοσολογικές αιτίες μυοκαρδίτιδας (). Τα επίπεδα φερριτίνης του ασθενούς ήταν σημαντικά αυξημένα στα 20.233 μg/L (n = 20-320) με χαμηλό ποσοστό γλυκοζυλιωμένης φερριτίνης 5% (n = 50-80%). Η αιματολογική εξέταση και η βιοψία μυελού των οστών δεν υποστήριξαν τη διάγνωση της αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφοϋστεροειδούς λεμφο� Ο ασθενής έλαβε παλμική μεθυλπρεδνιζολόνη για 6 ημέρες και του χορηγήθηκε μία έγχυση τοκυλιζουμάμπης (4 mg/kg), με πρώιμα σημάδια κλινικής και βιοχημικής βελτίωσης εντός 1 ημέρας (). Απελευθερώθηκε στο σπίτι την 25η ημέρα με ένα σταδιακό σχήμα από του στόματος με πρεδνιζολόνη με μηνιαίες εγχύσεις τοκυλιζουμάμπης. Τα σημάδια κλινικής και βιοχημικής υποτροπής την 37η ημέρα, λίγο πριν από τη δεύτερη έγχυση του, οδήγησαν σε κλιμάκωση της δόσης τοκυλιζουμάμπης σε 8 mg/kg για την τρίτη έγχυση του, που χορηγήθηκε την 63η ημέρα, με άμεση βελτίωση (). Έξι μήνες μετά, είχε σταματήσει την πρεδνιζολόνη και συνέχισε τις εγχύσεις τοκυλιζουμάμπης χωρίς κλινικά ή βιοχημικά σημάδια ενεργού νόσου (hsTnT 16 ng/L, WCC 3.8 × 109/L, φερριτίνη 360 μg/L, C- αντιδραστική πρωτεΐνη < 1 mg/L, και κρεατινίνη 96 μmol/L) (βλέπε συμπληρωματικό υλικό online). Λόγω της παγκόσμιας έλλειψης τοκυλιζουμάμπης κατά την πανδημία COVID-19, μεταφέρθηκε σε υποδόρια χορήγηση adalimumab 40 mg κάθε δεκαπενθήμερο, ενός αντι-νεκρωτικού παράγοντα του παράγοντα νέκρωσης του όγκου (TNF-α), με συνεχή έλεγχο της νόσου. Επαναληπτική μαγνητική τομογραφία καρδιάς στους 18 μήνες δεν έδειξε κανένα ίχνος συνεχιζόμενης φλεγμονής ().