Ένας 17 μηνών ασθενής διαγνώστηκε με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Τ-κυττάρων σε ηλικία 10 μηνών, όταν διαπιστώθηκε ότι είχε λευκοκύτταρα 950.000 με περιφερικές λευχαιμικές εκρήξεις καθώς και συστηματικά συμπτώματα. Στη συνέχεια έλαβε πολλαπλές δόσεις χημειοθεραπείας και έπειτα υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση αλλογενών βλαστικών κυττάρων από έναν μη συγγενή δότη. Στη συνέχεια έλαβε αρχικά IV tacrolimus (0.033 mg/kg) για την πρόληψη της απόρριψης μοσχεύματος από το μόσχευμα και πέτυχε θεραπευτικά επίπεδα (Σχήμα). Περίπου ένα μήνα μετά τη μεταμόσχευση, ενόψει της προγραμματισμένης εξόδου του, ο ασθενής έλαβε μια από του στόματος εμπορική ονομασία του tacrolimus (Prograf®) και κατάφερε να διατηρήσει τα θεραπευτικά επίπεδα στο προβλεπόμενο θεραπευτικό παράθυρο (Σχήμα). Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο περίπου μία εβδομάδα αργότερα με γενική εμπορική ονομασία του tacrolimus σε δόση 0.15 mg/kg PO δύο φορές την ημέρα, η οποία παρασκευάστηκε σε εξωτερικό φαρμακείο. Στη συνέχεια, δεν κατάφερε να διατηρήσει τα θεραπευτικά επίπεδα παρά τις πολλαπλές αυξήσεις της δόσης έως τη μέγιστη δόση των 0.31 mg/kg PO δύο φορές την ημέρα (Σχήμα). Επίσης κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου η δόση του Voriconazole μειώθηκε από 16.26 mg/kg (θεραπευτική δόση) σε 8.46 mg/kg PO δύο φορές την ημέρα (αναμενόμενη προφυλακτική δόση). Κατά την περίοδο αυτή, όταν οι δόσεις αυξήθηκαν λόγω ανεπαρκών θεραπευτικών επιπέδων, έγιναν πολλές έρευνες και ο φαρμακοποιός που έκανε την παρασκευή του φαρμάκου, ενημερώθηκε. Σύμφωνα με το εξωτερικό φαρμακείο, ο φαρμακοποιός έκανε την παρασκευή του φαρμάκου με παρόμοιο τρόπο με το φαρμακείο του νοσοκομείου και τα διαλύματα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν τα ίδια. Η παρασκευή στο νοσοκομείο και στο εξωτερικό φαρμακείο ακολούθησε μια απλή διαδικασία που περιλάμβανε την ανάμειξη του περιεχομένου 6 καψουλών tacrolimus (5 mg η καθεμία) με 30 ml σιροπιού και 30 ml πόσιμου διαλύματος. Τα θεραπευτικά επίπεδα ελήφθησαν σε κατάλληλες χρονικές στιγμές και η οικογένεια συμμορφώθηκε με τη φαρμακευτική αγωγή. Αρχικά μετά τη μεταμόσχευση, ο ασθενής εκδήλωσε συμπτώματα δερματικής ΓΧΚ με ήπιο ερύθημα του δέρματος. Δύο εβδομάδες πριν από την έξοδό του, ξεκίνησε τοπική χορήγηση στεροειδών, η οποία συνεχίστηκε ως εξωτερικός ασθενής. Τα συμπτώματα δερματικής ΓΧΚ του παιδιού βελτιώθηκαν σημαντικά με τοπική χορήγηση στεροειδών, ωστόσο, λίγες εβδομάδες αργότερα, όταν παρουσιάστηκε στην κλινική φαρμακολογία για αδυναμία επίτευξης θεραπευτικού επιπέδου για την τακρόλιμους, τα συμπτώματα ΓΧΚ του δέρματος του παιδιού χειροτέρευσαν. Η τακρόλιμους είναι ένας από τους βασικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την πρόκληση ανοσοκαταστολής και την καταπολέμηση της ΓΧΚ σε ασθενείς μεταμόσχευσης μυελού των οστών. Ως εκ τούτου, η επανεμφάνιση ΓΧΚ του δέρματος του παιδιού είναι πιθανώς μια περαιτέρω εκδήλωση των υποθεραπευτικών επιπέδων της τακρόλιμους. Την περίοδο της αρχικής συνάντησης για δερματική ΓΧΧΝ και υποθεραπευτικά επίπεδα τακρόλιμους, ο ασθενής λάμβανε τα ακόλουθα φάρμακα: ακεταμινοφένη (15 mg/kg από το στόμα κάθε 6 ώρες, όπως απαιτείται για τον πόνο για 30 δόσεις), διφαινυδραμίνη (1 mg/kg από το στόμα κάθε 6 ώρες, όπως απαιτείται), φαμοτιδίνη (0.53 mg/kg από το στόμα δύο φορές την ημέρα), υδροκορτιζόνη 0.5% τοπική αλοιφή (1 εφαρμογή από το στόμα δύο φορές την ημέρα), ονδανσετρόνη (0.15 mg/kg από το στόμα κάθε 8 ώρες, όπως απαιτείται για ναυτία/εμετό), σουλφαμεθοξαζόλη-τριμεθοπρίμη (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) από το στόμα δύο φορές την ημέρα τη Δευτέρα, Τρίτη, Τετάρτη), βαλσαμυκλοβίρη (29 mg/kg από το στόμα κάθε 8 ώρες), βορικοναζόλη (από του στόματος εναιώρημα 10 mg/kg από το στόμα δύο φορές την ημέρα), και πολυβιταμίνες. Ο ασθενής είχε την κατάλληλη ανταπόκριση στα οπιούχα (συμπεριλαμβανομένης της κωδεΐνης) και σε άλλα φάρμακα σύμφωνα με τους φροντιστές. Ο ασθενής δεν είχε κανένα ανεπιθύμητο αποτέλεσμα από τη χειρουργική επέμβαση και την αναισθησία. Η εξέταση των συστημάτων κατά την αρχική συνάντηση έδειξε ότι ο ασθενής ήταν ευερέθιστος λόγω κνησμού. Ο ασθενής είχε γενικευμένο εξάνθημα που τον έκανε να ξυπνάει τη νύχτα και απαιτούσε τη χρήση διφαινυδραμίνης για συμπτωματική ανακούφιση. Είχε επίσης χαλαρά κόπρανα αλλά φυσιολογικό αριθμό κινήσεων του εντέρου καθημερινά και ανεχόταν την διατροφή του κατάλληλα. Δεν είχε πυρετό ή αλλαγή στην όρεξη ή δραστηριότητα. Η κλινική εξέταση έδειξε ένα λεπτό ερυθηματώδες εξάνθημα διάσπαρτο στο πρόσωπο και τα άκρα. Υπήρχαν εκδορές στην κάτω πλάτη και τα άκρα. Η κλινική φαρμακολογική υπηρεσία κλήθηκε εκείνη τη στιγμή για να αξιολογήσει την αιτιολογία της αδυναμίας του ασθενούς να φτάσει τα θεραπευτικά κατώφλια επίπεδα του τακρόλιμου.