Ένας 41χρονος Καυκάσιος άνδρας παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με ιστορικό 1 μήνα ίκτερου, ψευδαισθήσεων και αταξίας. Αρχικά έλαβε θεραπεία για οξεία αλκοολική ηπατίτιδα με πεντοξυφυλλίνη και στεροειδή, ηπατική εγκεφαλοπάθεια με λακτουλόζη και ξεκίνησε εμπειρική θεραπεία για αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα (SBP) με κεφτριαξόνη. Η ψυχική του κατάσταση επανήλθε στο αρχικό επίπεδο, αλλά συνέχισε να έχει επιδείνωση της ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας. Διαγνώστηκε ηπατονεφρικό σύνδρομο και ξεκίνησε θεραπεία με οκτρεοτίδη, μιδροδίνη και αλβουμίνη. Το ιατρικό ιστορικό του ήταν αξιοσημείωτο για ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με ήπια υπολειμματική βλάβη, γαστρική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης, απλή χειρουργική επέμβαση σπονδυλικής στήλης και αλκοολική κίρρωση του ήπατος. Το κοινωνικό ιστορικό υποδήλωνε ότι κατανάλωνε περίπου ένα λίτρο βότκας την ημέρα. Το οικογενειακό ιστορικό δεν ήταν καθοριστικό. Δεν λάμβανε κανένα φάρμακο στο σπίτι. Την 22η ημέρα του νοσοκομείου, είχε μια τονικοκλονική κρίση, η οποία διήρκεσε 4 λεπτά. Δεδομένης της παρατεταμένης μετα-επιληπτικής κατάστασης και της χαμηλής αρτηριακής πίεσης, μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Η αξιολόγηση εκείνη την περίοδο αποκάλυψε έναν σοβαρά αποβλακωμένο και κιτρινωπό άνδρα. Τα ζωτικά σημεία έδειξαν θερμοκρασία 38,4 °C, καρδιακό ρυθμό 92 κτύπων/λεπτό, αρτηριακή πίεση 109/62 και αναπνευστικό ρυθμό 19 αναπνοών/λεπτό. Ο κορεσμός οξυγόνου με παλμική οξυμετρία ήταν 95% σε αέρα δωματίου. Η εξέταση κεφαλής και τραχήλου αποκάλυψε σκληροειδές ίκτερο και ευλύγιστο λαιμό. Διαπιστώθηκαν διάχυτα χονδροειδή κρακλέτ στην ακρόαση του θώρακα. Ο καρδιακός ρυθμός ήταν κανονικός με φυσιολογικό ρυθμό. Δεν εκτιμήθηκαν βουητά. Η κοιλιά του ήταν σημαντικά διογκωμένη, σύμφωνα με την ασκίτη. Δεν εκτιμήθηκαν προστασία, ευαισθησία από ανάκαμψη και organomegaly. Η νευρολογική εξέταση αποκάλυψε νωχελικούς μαθητές, αδύναμο αντανακλαστικό εμετού και κίνηση των άκρων μόνο σε απόκριση σε επώδυνους ερεθισμούς. Δεν εκτιμήθηκε ασυμμετρία. Ελήφθησαν εργαστηριακές μελέτες που αποκάλυψαν λευκοκύτταρα (WBC) 62 × 103 κύτταρα/mm3, με 89% πολυμορφονουκλεωδώς κύτταρα (PMNs), και αιμοπετάλια 112 × 103 ανά mm3. Το INR του ήταν 1.5. Μια εκτεταμένη μεταβολική και ηπατική μελέτη έδειξε: νάτριο 127 mEq/L, BUN 63 mg/dL, κρεατινίνη 6.8 mg/dL, ολική χολερυθρίνη 39.8 mg/dL, AST 201 U/L, ALT 109 U/L, και αλκαλική φωσφατάση 349 U/L. Η αμμωνία ήταν 38 μmol/L. Το αρτηριακό αέριο αίματος έδειξε pH 7.33, PCO2 35 mm Hg, PO2 184 mm Hg, και συγκέντρωση HCO3 15 mEq/L σε 40% οξυγόνο. Το αντισώμα HIV βρέθηκε αρνητικό και το RNA HIV-1 μη ανιχνεύσιμο. Λόγω της κατάσχεσης, του πυρετού και της λευχαιμοειδούς αντίδρασής του, ξεκίνησε με εμπειρική θεραπεία με cefepime, vancomycin, ampicillin και acyclovir. Το levetiracetam (Keppra) ξεκίνησε για τον έλεγχο των κρίσεων. Μια μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου ήταν αρνητική για οποιαδήποτε ένδειξη ενδοκρανιακής αιμορραγίας ή άλλων αλλοιώσεων που καταλαμβάνουν χώρο. Ένα EEG ήταν άξιο λόγου. Η οσφυϊκή παρακέντηση έγινε, αλλά δεν ήταν επιτυχής λόγω της προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη του ασθενούς. Η παρακέντηση αποκάλυψε ασκίτικο υγρό με λευκοκύτταρα 797 ανά mm3 με 81% PMNs, παρά τη θεραπεία με ceftriaxone. Η βακτηριολογική και μυκητιακή καλλιέργεια του ασκίτη ήταν αρνητική. Λόγω της προοδευτικής κλινικής του επιδείνωσης, η αμπροτερικίνη προστέθηκε στο θεραπευτικό του σχήμα την 23η ημέρα του νοσοκομείου. Η οσφυϊκή παρακέντηση υπό ακτινοσκόπηση έγινε την 24η ημέρα του νοσοκομείου και η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) αποκάλυψε 104 λευκοκύτταρα ανά mm3 με 98% PMNS, γλυκόζη 47 mg/dL και πρωτεΐνη 84 mg/dL. Η χρώση του ΕΝΥ με το Gram έδειξε μαγιά και ο πολιτισμός μεγάλωσε Cryptococcus neoforman (Σχήμα). Το αντιγόνο του Cryptococcus neoformans ήταν επίσης θετικό. Αν και αρχικά αρνητικό, οι καλλιέργειες αίματος μεγάλωσαν επίσης C. neoformans. Η φλουκυτοσίνη προστέθηκε στο θεραπευτικό του σχήμα για καλύτερη κάλυψη του ΕΝΥ. Ο ασθενής διαγνώστηκε με διάχυτη κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, περιτονίτιδα και κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα. Η μηνιγγίτιδα και η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, όπως αποδείχθηκε από θετικούς καλλιέργειες Cryptococcus neoformans, και η περιτονίτιδα, με βάση τη λευκοκυττάρωση του περιτοναϊκού υγρού σε ένα πλαίσιο χαμηλής υποψίας για SBP. Η λευχαιμοειδής αντίδραση αποδόθηκε σε αλκοολική ηπατίτιδα, καθώς η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα δεν είναι γνωστή αιτία και δεν εντοπίστηκαν άλλες λοιμώξεις. Δυστυχώς, η κατάσταση του ασθενούς συνέχισε να επιδεινώνεται με ανθεκτική υπόταση και πολυοργανική ανεπάρκεια. Δεδομένης της συνολικής κλινικής εικόνας του και της κακής πρόγνωσης, η οικογένεια του ασθενούς τελικά αποφάσισε να σταματήσει τα μέτρα υποστήριξης της ζωής. Ο ασθενής απεβίωσε λίγο αργότερα.