Ο ασθενής ήταν ένας 79χρονος άνδρας που παρουσίασε απώλεια βάρους 6 μηνών και μειωμένη ενέργεια. Πριν από την εμφάνισή του, είχε χάσει 16 λίβρες (7,3 κιλά) σε διάστημα 6 μηνών, παρά την καλή όρεξή του. Είχε ιστορικό υπέρτασης, άσθματος και καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη. Δεν υπήρχε ιστορικό πυρετών, νυχτερινών ιδρώτων, εξανθημάτων και αρθραλγιών. Δεν υπήρχε γνωστό οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου. Τα φάρμακά του περιλάμβαναν σιμβαστατίνη, μονεταζόνη, κετιριζίνη, εισπνεόμενο αλβουτερόλη και βουδεσονίδη/φορμοτερόλη. Διαπιστώθηκε ότι η κρεατινίνη του ορού του αυξήθηκε από 1,1 mg/dL πριν από δύο χρόνια σε 5,9 mg/dL κατά την πιο πρόσφατη επίσκεψη του στο ιατρείο. Διαπιστώθηκε επίσης ότι είχε αναιμία, με αιμοσφαιρίνη 7,7 g/dL και νεοεμφανιζόμενη πρωτεϊνουρία υπονεφρωτικού εύρους με αναλογία πρωτεϊνών ούρων προς κρεατινίνη 1,9 g/g κρεατινίνης. Κατά την πιο πρόσφατη εργαστηριακή του εξέταση, η κρεατινίνη του ορού του ήταν 2,5 g/dL. Δεν είχε ολιγουρία, παράγοντας 1,0-1,5 λίτρα ούρων ημερησίως. Οι συνήθεις ορολογικές εξετάσεις του, συμπεριλαμβανομένων των εξετάσεων για ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C, HIV, ΑΝΑ, ΑΝΚΑ και αντι-GBM αντισώματα, ήταν όλες φυσιολογικές. Τα επίπεδα του συμπληρώματος του ήταν φυσιολογικά. Η ανάλυση ούρων του έδειξε γλυκοζουρία (250 mg/dL). Η μικροσκοπία ούρων έδειξε 3-5 ερυθροκύτταρα/HPF και 11-20 λευκοκύτταρα/HPF. Γενικά, οι μελέτες του ορού και των ούρων του ήταν ανησυχητικές για ένα ελάττωμα του εγγύς σωλήνα, δεδομένης της υποκαλιαιμίας του (3,3 mmol/L), του φυσιολογικού ανιονικού μεταβολικού οξέος (διττανθρακικό νάτριο ορού 21 mmol/L), της γλυκοζουρίας (250 mg/dL σε ανάλυση ούρων με γλυκόζη ορού 105 mg/dL) και της πρωτεϊνουρίας. Η ηλεκτροφόρηση του ορού του αποκάλυψε 2 περιορισμένες ζώνες που μετακινούνταν στην περιοχή των γάμμα. Οι ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες του ορού του έδειξαν αυξημένες ελαφρές αλυσίδες καπακίου μετρούμενες στα 1.657 mg/L, ελαφρές αλυσίδες λάμδα στα 22 mg/L και αναλογία καπακίου/λάμδα 75. Ο υπερηχογράφος των νεφρών του έδειξε ότι δεν είχε διμερής υδρονεφροπάθεια, με τους δεξιούς και αριστερούς νεφρούς του να έχουν μέγεθος 11,1 cm και 11,9 cm αντίστοιχα. Ως εκ τούτου, πραγματοποιήθηκε βιοψία νεφρού για περαιτέρω αξιολόγηση της ΑΚΝ και της πρωτεϊνουρίας υπονεφρωτικού εύρους. Λόγω της ηλικίας του και των μη φυσιολογικών μελετών ελαφρών αλυσίδων, υπήρχε μεγάλη υποψία για νεφρική νόσο σχετιζόμενη με παραπρωτεΐνη. Η βιοψία νεφρού έδειξε 42 σπειράματα, από τα οποία τα 18 ήταν σφαιρικά σκληρωτικά. Το υπόβαθρο του ενδοθηλίου των νεφρικών σωληναρίων έδειξε μέτρια έως σοβαρή ενδοθηλιακή ίνωση και ατροφία των νεφρικών σωληναρίων. Ο μη ατροφικός φλοιός έδειξε ενδοθηλιακή φλεγμονή, με ένα μικτό φλεγμονώδες διήθημα που περιλάμβανε πολυάριθμα αντιδραστικά κύτταρα πλάσματος, λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα και διάσπαρτα ηωσινόφιλα (φαίνεται στην εικόνα, πάνω αριστερά). Εμφανίστηκε διάσπαρτη εστιακή σπειραματονεφρίτιδα και οξεία βλάβη των νεφρικών σωληναρίων (ήσσονος σημασίας συστατικό). Επιπλέον, ορισμένες περιοχές του διηθήματος είχαν μια άτυπη εμφάνιση που αποτελούνταν από μονομορφικά λεμφοκύτταρα με υπερχρωματικούς πυρήνες και λιγοστό κυτταρόπλασμα. Τα σπειράματα ήταν σχετικά φυσιολογικά, αν και παρουσίαζαν ήπιες ισχαιμικές αλλοιώσεις. Οι αρτηρίες και οι αρτηρίδες εμφάνισαν μέτρια ενδοθηλιακή ίνωση και στένωση του αυλού. Δεν παρατηρήθηκε άτυπη σύσταση ή εναπόθεση κρυστάλλων. Τα χρώματα ανοσοφθορισμού (Ανοσοφθορισμός) αποκάλυψαν ένα μοναδικό μοτίβο απόθεσης ανοσοποιητικού συμπλέγματος στο ενδοθήλιο των νεφρικών σωληναρίων (που παρουσιάζεται στην εικόνα, πάνω δεξιά). Οι εναποθέσεις παρατηρήθηκαν κατά μήκος των εγγύς σωληναριακών βασικών μεμβρανών και κατά μήκος της κάψας του Bowman. Ορισμένα σφαιρίδια έδειξαν επίσης χρωματισμό του περιφερικού τοιχώματος των τριχοειδών αγγείων. Τα σφαιρίδια του νεφρικού ενδοθηλίου και του νεφρικού βασικού τοιχώματος εμφάνισαν χρωματισμό IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) και lambda (1+). Το kappa έδειξε μια ήπια αύξηση του χρώματος του φόντου. Το C1q ήταν αρνητικό. Παρατηρήθηκε επίσης εντοπισμένη χρώση των τριχοειδών αγγείων με IgG. Η χρωματισμός της υποκατηγορίας IgG έδειξε ένα πολυτυπικό μοτίβο τόσο για το νεφρικό ενδοθήλιο όσο και για το νεφρικό βασικό τοίχωμα (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0, και IgG4: 1+). Ο υποδοχέας της φωσφολιπάσης Α2 ήταν αρνητικός. Λόγω του ασυνήθιστου μοτίβου απόθεσης ανοσοποιητικού συμπλέγματος στο ενδοθήλιο των νεφρικών σωληναρίων, υπήρχε υποψία για νεφροπάθεια αντι-LRP2 και, ως εκ τούτου, ζητήθηκε η χρώση IF για LRP2 σε ιστό που είχε σταθεροποιηθεί με φορμαλίνη και ενσωματωθεί σε παραφίνη (EMD Millipore, Billerica, MA, ΗΠΑ: εκτελέστηκε από την Arkana Laboratories, Little Rock, AR, ΗΠΑ). Τα χρώματα αποκάλυψαν θετικότητα για LRP2 στο ενδοθήλιο των νεφρικών σωληναρίων και στο βασικό τοίχωμα της κάψας του Bowman (που παρουσιάζεται στην εικόνα). Οι εναποθέσεις του νεφρικού ενδοθηλίου ήταν αρνητικές για LRP2. Η ανοσοϊστοχημική χρώση για SV40 (πολυοϊό) ήταν αρνητική. Η χρώση IgG4 IHC αποκάλυψε μόνο σπάνιες IgG4-θετικές πλάκες πλάσματος. Εκ των υστέρων, οι αλλαγές που υποδηλώνουν εναποθέσεις στο νεφρικό ενδοθήλιο και στο βασικό τοίχωμα των νεφρικών σωληναρίων δεν ήταν άμεσα ορατές με το μικροσκόπιο φωτός. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία επιβεβαίωσε την παρουσία ηλεκτρονιδένων αποθέσεων κατά μήκος των σωληνωτών βασικών μεμβρανών (που παρουσιάζονται στην εικόνα, κάτω αριστερά), της κάψας του και τμηματικά σε σπειροειδείς θέσεις υποεπιθηλιακών (που παρουσιάζονται στην εικόνα, κάτω δεξιά). Οι αποθέσεις δεν έδειξαν υποδομή. Δεν εντοπίστηκαν λεπτόκοκκες αποθέσεις ή ινιδωτικές ή άλλες οργανωμένες μορφές αποθέσεων. Οι σπειροειδείς θέσεις υποεπιθηλιακών ανοσολογικών συμπλεγμάτων ήταν άσηπτες. Τα άτυπα λεμφοειδή κύτταρα έδειξαν έκφραση των CD20 (διάχυτη), PAX5 (διάχυτη), CD10 (υποσύνολο), και BCL2 (που παρουσιάζεται στο σχ.). Το BCL6 ήταν θετικό σε ένα μικρό υποσύνολο των νεοπλασματικών Β-κυττάρων, και το BCL1 ήταν αρνητικό. Το CD43 εκφράστηκε επίσης σε ένα μικρό υποσύνολο των νεοπλασματικών κυττάρων. Τα CD5 και CD21 ήταν αρνητικά. Το CD3 τόνισε τα αντιδραστικά Τ κύτταρα. Τα νεοπλασματικά κύτταρα έδειξαν επίσης χρώση με καπάκι, ενώ το λάμδα ήταν αρνητικό (υβριδοποίηση in situ). Οι μελέτες υβριδοποίησης in situ με φθορισμό για τις αναδιατάξεις των γονιδίων BCL2, BCL6, και MALT1 ήταν αρνητικές. Οι μελέτες κλωνικότητας των Β-κυττάρων στον ιστό αποκάλυψαν κλωνικές αναδιατάξεις στις ελαφριές και βαριές αλυσίδες ανοσοσφαιρίνης (IgH και IgK), που συνάδουν με την κλωνικότητα των Β-κυττάρων. Με βάση τη μορφολογική εμφάνιση και τα ανοσοφαινοτυπικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένης της θετικότητας για CD43, BCL6, και της έκφρασης του ατελούς CD10 σε ένα υποσύνολο των κυττάρων, η διάγνωση του λεμφοπλασματοκυτταρικού λεμφώματος θεωρήθηκε λιγότερο πιθανή. Η δοκιμή MYD88 δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί λόγω έλλειψης ιστού. Ως εκ τούτου, τα συνολικά μορφολογικά, IHC, και μοριακά χαρακτηριστικά θεωρήθηκαν ότι συνάδουν περισσότερο με τη διάγνωση του εξωνοδαλού περιθωριακού λεμφώματος. Με βάση την κλινική παρουσίαση και τα ευρήματα της βιοψίας, ο ασθενής διαγνώστηκε με αντι-νεφροπάθεια. Η μετέπειτα ακτινολογική εξέταση για συστηματική λεμφαδενοπάθεια ή μάζες ήταν αρνητική και συνεπώς διαγνώστηκε με ταυτόχρονη πρωτοπαθή εξωοζιδιακή περιθωριακή ζώνη λέμφωμα του νεφρού. Έλαβε 4 δόσεις rituximab σε 375 mg/m2 ανά εβδομάδα για τη θεραπεία τόσο του λεμφώματος όσο και της αυτοάνοσης νόσου. Δώδεκα μήνες μετά την αρχική διάγνωση, εξακολουθεί να παραμένει εξαρτημένος από τη διύλιση. Η παρακολούθηση των τάσεων των αιματολογικών παραμέτρων δεν ήταν διαθέσιμη.