Συζητάμε την περίπτωση μιας 63χρονης Αφροαμερικανίδας με πρόσφατο μηχανικό κάταγμα του αριστερού μηριαίου οστού που απαιτούσε αριστερή ημιαρθροπλαστική του ισχίου ∼2 εβδομάδες πριν, η οποία παρουσιάστηκε για αξιολόγηση της πυώδους παροχέτευσης από το χειρουργικό της σημείο. Ήταν μεταβλητή και αιμοδυναμικά ασταθής κατά την παρουσίαση, με καρδιακό ρυθμό ∼30 b.p.m. και αρτηριακή πίεση 80/60. Ήταν ψυχρή στην αφή, με κροτάλισμα στις βάσεις των πνευμόνων και διαστολή της σφαγίτιδας φλέβας μέχρι τη γωνία της κάτω γνάθου. Ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΕΚΓ) έδειξε πλήρη καρδιακό αποκλεισμό (CHB) με ρυθμό διαφυγής () και ξεκίνησε η χορήγηση συνεχούς έγχυσης ντοπαμίνης και τοποθετήθηκε επειγόντως προσωρινός βηματοδότης με βελτίωση της αιμοδυναμικής και της ψυχικής κατάστασης. Αρνήθηκε οποιαδήποτε ζαλάδα ή επαναλαμβανόμενες πτώσεις, αλλά ανέφερε επιδείνωση της κόπωσης κατά την εβδομάδα πριν από την παρουσίαση. Δεν είχε ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή δομικών καρδιακών ελαττωμάτων, και το ηλεκτροκαρδιογράφημα που έγινε πριν από την πρόσφατη επέμβαση δεν έδειξε κανένα στοιχείο αγωγιμότητας (). Η διαφορική διάγνωση της ΧΒΡ περιλαμβάνει την εκφυλιστική νόσο που σχετίζεται με την ηλικία, τις μεταβολικές διαταραχές (υποθυρεοειδισμό, υπογλυκαιμία, υπερκαλιαιμία), την τοξικότητα από φάρμακα (β-αναστολείς, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, διγοξίνη), τις μηχανικές επιπλοκές (μετά από επεμβάσεις βαλβίδων, ενδοκαρδίτιδα), ή την στεφανιαία ισχαιμία. Στην ασθενή μας, μια οξεία προσβολή από ισχαιμία, μεταβολικές διαταραχές, ή τις επιδράσεις των φαρμάκων εμφανίστηκε πιο πιθανό δεδομένης της πρόσφατα φυσιολογικής της ΗΚΓ. Τα αρχικά εργαστηριακά δεδομένα ήταν σημαντικά για λευκοκυττάρωση 29,7 × 103/μL με ουδετεροφιλική υπεροχή (85%), αυξημένο γαλακτικό οξύ (6,2 mmol/L), και οξεία νεφρική βλάβη (Cr 1,7 mg/dL από 0,7 mg/dL 3 εβδομάδες πριν). Η υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη ήταν ελαφρά αυξημένη κατά την παρουσίαση (41 ng/L) αλλά είχε τάση προς μείωση στη συνέχεια. Δεν υπήρχαν άλλες σημαντικές μεταβολικές διαταραχές, και η θυρεοειδούς διεγερτική ορμόνη ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Ο ασθενής αρνήθηκε να λάβει πρόσθετες δόσεις μεθοπρολόλης πριν από την παρουσίαση. Οι καλλιέργειες αίματος ελήφθησαν πριν από την έναρξη της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας. Η παρουσίαση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος έδειξε, ότι υπήρχε CHB με διαφυγή από τη διασταύρωση και διαλείποντα πρόωρα κοιλιακά συμπλέγματα. Το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα (TTE) έδειξε φυσιολογική λειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς σημαντικές βαλβιδικές ανωμαλίες ή ενδείξεις αποστημάτων. Έγινε λήψη αίματος και καλλιέργεια τραύματος και ξεκίνησε εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία με βανκομυκίνη και κεφεπίμη. Τοποθετήθηκε προσωρινός ενδοφλέβιος βηματοδότης από την δεξιά εσωτερική σφαγίτιδα πριν μεταβεί στο χειρουργείο για απομάκρυνση του τραύματος την 1η ημέρα της νοσηλείας της. Οι αρχικές καλλιέργειες αίματος από την εισαγωγή, πριν την τοποθέτηση του βηματοδότη, ήταν θετικές για το Σ. Προστέθηκαν ο aureus και η ριφαμπίνη και η γενταμυκίνη μέχρι να επανέλθει η ευαισθησία στους ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη οργανισμούς. Οι καλλιέργειες παρέμειναν θετικές και η ασθενής επέστρεψε στο χειρουργείο για την πλήρη αφαίρεση όλων των μηχανικών μέσων με τοποθέτηση αντιβιοτικού διαχωριστή. Δεδομένης της απουσίας σαφούς αντιστρεπτής αιτιολογίας και της φυσιολογικής τομογραφίας του εγκεφάλου, προγραμματίστηκε η τοποθέτηση βηματοδότη χωρίς σύρμα για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου μόλυνσης από το μηχανικό μέσο. Πριν από αυτό, ολοκληρώθηκε ένα υπεροισοφαιοειδές ηχοκαρδιογράφημα (TOE) λόγω της επίμονης βακτηραιμίας παρά τον προφανή έλεγχο της πηγής, το οποίο έδειξε μια κινητή μέτρηση πυκνότητας ηχούς 1,6 × 0,9 cm στην κολπική πλευρά του διαφράγματος της τηλεόρασης. Αυτό φάνηκε να συνδέεται με το δακτύλιο και να είναι πολύ κινητό με μόνο ήπια τριγλώχινη παλινδρόμηση (Βίντεο 1 και 2). Δεν υπήρχε σαφής ένδειξη σχηματισμού αποστήματος ή άλλης βαλβιδικής παθολογίας. Με αυτό το εύρημα, η εμφύτευση βηματοδότη αναβλήθηκε και η ασθενής συνέχισε την αντιβιοτική θεραπεία. Παρατηρήθηκε ότι η ασθενής εμφάνισε διαλείποντα φλεβοκομβικό ρυθμό με αμιγή κολπικό αποκλεισμό μετά από 72 ώρες θεραπείας, αλλά ο κυρίαρχος ρυθμός παρέμεινε ΧΒΧ που απαιτούσε εφεδρικό βηματοδότη. Την 5η ημέρα του νοσοκομείου, η ασθενής ήταν σε θέση να διατηρήσει φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό με φυσιολογικό πρότυπο αγωγής στο ΗΚΓ και ο διαδερμικός βηματοδότης αφαιρέθηκε. Αξιολογήθηκε από την καρδιοθωρακική χειρουργική λόγω επίμονης βακτηραιμίας και υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία ως μέρος της προεγχειρητικής αξιολόγησης η οποία δεν έδειξε αποφρακτική νόσο στεφανιαίας αρτηρίας. Δεδομένης της κλινικής βελτίωσης, της επίλυσης του αρρυθμικού συνδρόμου και της διστακτικότητας της για την καρδιοχειρουργική επέμβαση, συνέχισε με 6 εβδομάδες αντιβιοτικών ενδοφλέβιας χορήγησης με σχέδιο για επανάληψη της και στενή παρακολούθηση από την καρδιολογική και καρδιοθωρακική χειρουργική σε εξωτερικό ιατρείο. Σύμφωνα με την τεκμηρίωση, τα πήγαινε καλά, αν και δεν έκανε το προγραμματισμένο ραντεβού της με την καρδιολογική ομάδα ή την επανάληψη της η οποία βρίσκεται τώρα στη διαδικασία επαναπρογραμματισμού.