Μια 54χρονη γυναίκα ξύπνησε με σοβαρό πονοκέφαλο και τον περιέγραψε ως τον «χειρότερο πονοκέφαλο της ζωής της». Πήγε στη δουλειά της ως συνήθως, αλλά αργότερα την έστειλαν σπίτι λόγω έλλειψης βελτίωσης του πόνου της. Στο σπίτι, ένα μέλος της οικογένειας την βρήκε αναίσθητη. Οι παραϊατρικοί κλήθηκαν και κατά την άφιξή τους, εισήχθη σε αναπνευστήρα και αερόψυξη με ηχηρές αναπνοές στο πεδίο. Οι μόνοι συνεισφέροντες ιατρικοί παράγοντες ήταν το ιστορικό καπνίσματος και ένας αδελφός που είχε βιώσει ανευρυσματική SAH σε ηλικία 21 ετών. Κατά την άφιξή της στο Εθνικό Κέντρο Ανευρυσμάτων Εγκεφάλου, παρουσίασε κατακεφαλαίωση και διαστολή των κόρων. Η αρχική της τομογραφία αποκάλυψε σοβαρό SAH (παχύ κοιλιακό SAH με ενδοκοιλιακή επέκταση) []. Μετά την τομογραφία, υποβλήθηκε σε επείγουσα κοιλιοστομία. Το αγγειογράφημα εισόδου έδειξε ένα ανεύρυσμα 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm που προερχόταν από την κοιλιακή πλευρά της μέσης βασικής αρτηρίας. Το ανεύρυσμα στον αυχένα είχε μέγιστη διάσταση 2,7 mm [Σχήματα και ]. Οι δισδιάστατες εικόνες αυτού του ανευρύσματος δεν αποκάλυψαν κανένα αγγείο που να συνδέεται με την προέλευση του ανευρύσματος και οι τρισδιάστατες εικόνες επιβεβαίωσαν τη μη διακλαδική θέση. Μετά την κοιλιοστομία η ασθενής παρουσίασε νευρολογική βελτίωση σε σημείο που έπαψε να πονάει. Καθώς το ανεύρυσμα ήταν μικρό και ευρεία βάση, αποφασίστηκε να προχωρήσουμε σε μικροχειρουργική αποκοπή αυτού του πολύπλοκου ανευρύσματος της βασικής αρτηρίας μέσω μιας προσέγγισης μέσω του λαβυρίνθου, προ-σηγμοειδούς, υπο-τυμπανικής. Με μεγάλη μεγέθυνση, η περιοχή του εγκεφαλονωτιαίου σωλήνα έγινε προσβάσιμη. Σημαντική ποσότητα υποαραχνοειδούς θρόμβου απομακρύνθηκε από πάνω και κάτω από το έβδομο έως όγδοο κρανιακό νεύρο. Το πέμπτο κρανιακό νεύρο αναγνωρίστηκε πλευρικά. Ένας πρόσθετος θρόμβος απομακρύνθηκε από το σημείο μεταξύ του πέμπτου κρανιακού νεύρου και του έβδομου έως όγδοου κρανιακού νεύρου, επιτρέποντας την έκθεση της πλάγιας πλευράς του βασλαμικού κορμού. Η ανατομή συνεχίστηκε μεταξύ του τέταρτου και του πέμπτου κρανιακού νεύρου. Ο εγγύς λαιμός του ανευρύσματος αναγνωρίστηκε ακριβώς πάνω από το τέταρτο κρανιακό νεύρο. Ένα προσωρινό κλιπ τοποθετήθηκε στην βασική αρτηρία μεταξύ του τέταρτου και του πέμπτου κρανιακού νεύρου, το οποίο ακολουθήθηκε από την ασφαλή τοποθέτηση ενός μακριού κλιπ με μορφή ξιφολόγχης σε όλο το μήκος του ανευρύσματος στο λαιμό. Η ενδοεγχειρητική αγγειογραφία επιβεβαίωσε την εξάλειψη του ανευρύσματος και τη διατήρηση της ροής μέσω της βασλαμικής αρτηρίας. Μετά την επέμβαση η ασθενής συνέχισε να βελτιώνεται, μέχρι που μία εβδομάδα αργότερα παρατηρήθηκε αλλαγή στην κλινική της κατάσταση. Περαιτέρω ακτινολογική αξιολόγηση αποκάλυψε μία νέα SAH. Μία επείγουσα αγγειογραφία κατέδειξε την ανάπτυξη ενός ξεχωριστού, πλευρικά κατευθυνόμενου, ανευρύσματος πλευρικού τοιχώματος, που προερχόταν από την βασική αρτηρία, περίπου στο μέσο μεταξύ της ΑΗΑ και της ΣΣΑ. Αυτό το ανευρύσμα ήταν κοντά, αλλά όχι συνεχόμενο με την προηγούμενη κομμένη κοιλιακή βλάβη. Με βάση το πρότυπο και την κατανομή της αιμορραγίας στη νέα αξονική τομογραφία, θεωρήθηκε ότι αυτό το ανευρύσμα ήταν πιθανώς υπεύθυνο για τη δεύτερη SAH. Λόγω του μικρού μεγέθους του, με συνολική διάμετρο μικρότερη από 2 mm και σχετικά φαρδινό λαιμό, θεωρήθηκε ότι δεν ήταν κατάλληλο για πρωτοπαθή εμβολισμό με έλικα. Εξετάστηκε η ενδοαγγειακή τοποθέτηση stent, αλλά λόγω της πρόσφατης μεγάλης χειρουργικής επέμβασης ανησυχούσαμε για την πιθανή ανάγκη λήψης Plavix, για να περιορίσουμε τον κίνδυνο θρόμβωσης εντός του stent. Ο ασθενής, επομένως, επέστρεψε στο χειρουργείο και η προηγούμενη κρανιοτομία επανακλείστηκε. Για άλλη μια φορά αναγνωρίστηκε το τέταρτο κρανιακό νεύρο· η βασική αρτηρία ήταν εκτεθειμένη από την οπίσθια κοιλότητα κάτω από το τέταρτο και πέμπτο κρανιακό νεύρο, μέχρι τη διχοτόμησή της. Για να επιτραπεί η κλιπσολόγηση της δεύτερης βλάβης, αφαιρέθηκε το κλιπ που είχε τοποθετηθεί προηγουμένως στον αυχένα του κοιλιακά τοποθετημένου ανευρύσματος. Όταν έγινε αυτό, παρατηρήθηκε ότι αυτό το ανευρύσμα είχε ήδη θρομβωθεί. Το νέο ανεύρυσμα αναγνωρίστηκε, αλλά κατά τη διάρκεια της ανατομής άρχισε να αιμορραγεί. Για να ελεγχθεί η κατάσταση τοποθετήθηκε ένα προσωρινό κλιπ στην βασική αρτηρία κάτω από το τέταρτο κρανιακό νεύρο. Κατά την οπτική εξέταση το πλευρικό ανεύρυσμα ήταν καθιστό, με λεπτό τοίχωμα και ευρεία βάση. Η βασική αρτηρία αυτή τη στιγμή φαινόταν πολύ λεπτή. Ο έλεγχος της αιμορραγίας επιτεύχθηκε με την τοποθέτηση ενός πολύ καμπυλωτού κλιπ στο εμπρόσθιο τμήμα της βασικής αρτηρίας, το οποίο τέντωσε απαλά τον λαιμό του ανευρύσματος, επιτρέποντας την ανακατασκευή του πλευρικού τοιχώματος της βασικής αρτηρίας. Ένα δεύτερο κλιπ επανατοποθετήθηκε στο κοιλιακό βασικό ανεύρυσμα που είχε προηγουμένως συνδεθεί. Η ασθενής έκανε μια μετέπειτα, αργή, αλλά σταθερή ανάρρωση. Υποβλήθηκε σε επαναλαμβανόμενη αγγειογραφική απεικόνιση που έδειξε σταθερή εμφάνιση σε δύο εβδομάδες, τρεις μήνες, και 18 μήνες. Κατά τη στιγμή της διετούς παρακολούθησής της, η ασθενής είχε επιστρέψει στην εργασία της και δεν είχε εμφανές νευρολογικό έλλειμμα, με την εξαίρεση της μονομερούς απώλειας ακοής από τη χειρουργική επέμβαση.