Μία 34χρονη Μαλαισιανή, έγκυος 4, παρά 3, Rh-αρνητική γυναίκα παραπέμφθηκε από ιδιωτικό νοσοκομείο στις 13 εβδομάδες λόγω υποψίας για εκτομή για περαιτέρω διαχείριση. Είχε ιστορικό τριών προηγούμενων καισαρικών τομών του κάτω τμήματος και όλες οι επεμβάσεις ήταν χωρίς επιπλοκές. Στις 5 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, παρουσιάστηκε με ενδοκολπική αιμορραγία και ανεπίλυτο υπερκοιλιακό πόνο σε ιδιωτικό νοσοκομείο. Το τεστ εγκυμοσύνης στα ούρα ήταν θετικό και η υπερηχογραφική εξέταση έδειξε άδειο ενδομήτριο με ενδείξεις ενδοκοιλιακής αιμορραγίας. Έγινε διάγνωση για ρήξη έκτοπης εγκυμοσύνης. Υποβλήθηκε σε επείγουσα λαπαροτομία και διαπιστώθηκε αιμορραγία ενδοκοιλίου με θρόμβους και φρέσκο αίμα 500 ml. Αυτό οφειλόταν σε αιμορραγία από ρήξη αγγείου του πρησμένου και διογκωμένου αριστερού σαλπιγγικού σωλήνα. Έγινε αριστερή σαλπιγγεκτομή. Μετά την επέμβαση, η ενδοκολπική αιμορραγία της είχε σταματήσει και την τρίτη ημέρα μετά την επέμβαση, πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο. Μια εβδομάδα αργότερα, είχε εμφανίσει συμπτώματα πρωινής ναυτίας και στη συνέχεια επέστρεψε στον γιατρό της και ανακάλυψε ότι ήταν έγκυος με ένα βιώσιμο έμβρυο 7 εβδομάδων κύησης. Ο σάκος της εγκυμοσύνης βρισκόταν στο κάτω μέρος της μήτρας, ωστόσο, εκείνη την περίοδο δεν υπήρχε υποψία για ανώμαλη πλακούντιαση. Στη ασθενή δόθηκαν 4 εβδομάδες μέχρι το επόμενο ραντεβού. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η ασθενής είχε περιοδικές ελάχιστες κολπικές αιμορραγίες που σχετίζονταν με υπεροσφενικό πόνο. Στις 12 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, μια επαναληπτική υπερηχογραφική εξέταση έδειξε ότι υπήρχε βιώσιμο έμβρυο στο κάτω μέρος της μήτρας και ο πλακούντας κάλυπτε το εσωτερικό άνοιγμα της μήτρας, το οποίο συνοδευόταν από απώλεια του υποηχοειδούς ορίου μεταξύ του πλακούντα και της μήτρας. Έτσι, έγινε διάγνωση για πλακούντα προσαρτή. Η ασθενής ζήτησε μια δεύτερη γνώμη από άλλον ειδικό. Πραγματοποιήθηκε μαγνητική τομογραφία (MRI) και διαπιστώθηκε ότι ο σάκος της εγκυμοσύνης καταλάμβανε το κάτω μισό της μήτρας. Επιπλέον, πάνω από τον σάκο της εγκυμοσύνης υπήρχε μια μεγάλη ετερογενής βλάβη, που υποδήλωνε ένα πολλαπλών ηλικιών θρόμβο αίματος που καταλάμβανε το άλλο μισό της μήτρας. Ο πλακούντας βρισκόταν στο κάτω μέρος της μήτρας και κάλυπτε το άνοιγμα. Η ασθενής συμβουλεύτηκε να κάνει υστερεκτομή και στη συνέχεια παραπέμφθηκε στο κέντρο μας. Μια επαναληπτική υπερηχογραφική εξέταση αποκάλυψε παρόμοια ευρήματα με αυξημένη υποπλακουντιακή αγγείωση στη μήτρα (Εικ.). Η υπεροσφενική εξέταση αποκάλυψε ότι η μήτρα ήταν σε μέγεθος 20 εβδομάδων κύησης. Αποφασίστηκε εκλεκτική υστερεκτομή και επεξηγήθηκαν στη ασθενή και τον σύντροφό της η διαδικασία και οι πιθανές επιπλοκές. Στη ασθενή χορηγήθηκε ενδοφλέβιο αντιβιοτικό λόγω της παρατεταμένης ενδοκολπικής αιμορραγίας. Η πρόκληση κατά τη διαχείριση της περίπτωσης ήταν η απόφαση για την καλύτερη προσέγγιση για την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών της ασθενή. Δεν υπάρχει άμεσα διαθέσιμη μεγάλη ποσότητα αρνητικού Rh αίματος στην τράπεζά μας. Εάν απαιτείται πρόσθετη ποσότητα, πρέπει να κληθεί ένας τακτικός δότης ή συλλέγεται αρνητικό Rh αίμα από άλλη τράπεζα αίματος του νοσοκομείου. Η επέμβαση μπορούσε να πραγματοποιηθεί μόνο μετά από την λήψη τουλάχιστον 6 φιαλών αίματος ομάδας Ο Rh-αρνητικού για την προετοιμασία για οποιαδήποτε ενδοεγχειρητική αιμορραγία. Οι ανησυχίες αφορούσαν περισσότερο την προσκόλληση της μήτρας στον πρόσθιο κοιλιακό τοίχο, τη δυσκολία διαχωρισμού της ουροδόχου κύστης, την πιθανή βλάβη της ουροδόχου κύστης και την ενδοεγχειρητική αιμορραγία. Το τμήμα μετάγγισης του ιδρύματός μας κατάφερε να συγκεντρώσει οκτώ μονάδες συμπυκνωμένου ερυθροκυτταρικού αίματος ομάδας Ο Rh-αρνητικού την ημέρα της εγχείρησης. Η ομάδα ουρολογίας ήταν σε επιφυλακή κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Πραγματοποιήθηκε μια κάθετη υποομφαλική τομή στο μέσο της κοιλιάς. Υπήρχαν προσκολλήσεις μεταξύ του δεξιού πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με το ομφαλοπλακουντιακό, της πρόσθιας επιφάνειας της μήτρας και των εντέρων. Η προσκόλληση των ιστών έγινε αργά. Η μήτρα ήταν διευρυμένη, με πολύπλοκα αγγεία στην επιφάνεια του κάτω μέρους. Η ολική υστερεκτομή έγινε με επιτυχία. Η εκτιμώμενη απώλεια αίματος ήταν 2 λίτρα, με αιμορραγία κυρίως από τις ακατέργαστες περιοχές στο μετακολπικό πτυχίο. Δύο λίτρα από τα ερυθρά αιμοσφαίρια μεταγγίστηκαν ενδοχειρουργικά. Μια γενική ιστοπαθολογική εξέταση έδειξε ότι η μήτρα φαινόταν να εκτείνεται μέχρι την περιτονία (Εικ.,). Επιβεβαιώθηκε μικροσκοπικά ότι οι χοριακές λάχνες εισέβαλαν στο μυομήτριο με απουσία του ενδομητρίου, ενώ δεν διαπιστώθηκε εισβολή ή διείσδυση του περιτοναϊκού στρώματος (Εικ. ). Η ασθενής ανάρρωσε χωρίς επιπλοκές. Απελευθερώθηκε την πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα σε καλή κατάσταση, και ήταν σε άριστη υγεία κατά την επίσκεψη παρακολούθησης 2 εβδομάδες αργότερα. Την είδαμε ξανά μετά από 1 μήνα: δεν είχε παράπονα, η πληγή είχε επουλωθεί, και απολύθηκε από την γυναικολογική κλινική.