Ένας 36χρονος ασθενής ήρθε στο νοσοκομείο τον Μάιο του 2020 με καλή υγεία και χωρίς προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό καπνίσματος. Ο ασθενής παραπονέθηκε ότι ένας όγκος στην δεξιά παρωτίδα που είχε βρεθεί πάνω από 3 χρόνια πριν είχε σταδιακά αυξηθεί στις αρχές Απριλίου του 2020. Ενισχυμένη μαγνητική τομογραφία της παρωτίδας έδειξε πολλαπλές βλάβες στη δεξιά παρωτίδα που θα μπορούσαν να θεωρηθούν αδενοκαρκίνωμα (όγκος Γουόρτιν). Στις 19 Μαΐου 2020, έγινε μερική εκτομή της παρωτίδας και μερική εκτομή της παρωτίδας (επιφανειακή λοβεκτομή) υπό γενική αναισθησία στο νοσοκομείο μας. Τα αποτελέσματα της παθολογικής εξέτασης από το Ενδέκατο Λαϊκό Νοσοκομείο που συνδέεται με τη Σχολή Ιατρικής του Πανεπιστημίου Jiao Tong της Σαγκάης έδειξαν καρκίνωμα NUT. Τα αποτελέσματα της παθολογικής εξέτασης () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () (,)) ()')', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', ()', Στις 12 Ιουνίου 2020, η PET-CT έδειξε μεταχειρουργικές αλλαγές στη δεξιά παρωτίδα. Η βαθιά πάχυνση του μαλακού ιστού της δεξιάς παρωτίδας συνοδεύτηκε από εστιακή αυξημένη πρόσληψη FDG, με διάμετρο περίπου 1,5 cm. Υπήρχε εστιακό υπολειμματικό αδενοκαρκίνωμα μετά από χειρουργική επέμβαση στη δεξιά παρωτίδα. Επομένως, η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία πραγματοποιήθηκε στο Τμήμα Ακτινοθεραπείας του Νοσοκομείου Renji που συνδέεται με τη Σχολή Ιατρικής του Πανεπιστημίου Jiao Tong της Σαγκάης από τις 29 Ιουνίου 2020 και χορηγήθηκε χημειοθεραπεία με το καθεστώς TP σε συνδυασμό με στοχευμένη θεραπεία με cetuximab (Abraxane 100 mg + DDP 40 mg + cetuximab 470 mg, ενδοφλέβια έγχυση την πρώτη ημέρα, μία φορά την εβδομάδα). Όταν ο ασθενής ανέπτυξε εξάνθημα βαθμού Ι-ΙΙ σε όλο το σώμα του (ειδικά προεξέχον στο δέρμα της μύτης) μετά από 2 γύρους θεραπείας, η στοχευμένη θεραπεία διακόπηκε. Στις 17 Ιουλίου 2020 και στις 24 Ιουλίου 2020, έλαβε έναν τρίτο και τέταρτο αδιευθέτητο γύρο χημειοθεραπείας στο τμήμα μας. Στις 30 Ιουλίου 2020, η μαγνητική τομογραφία του λαιμού και οι κλινικές εξετάσεις παρακολούθησης έδειξαν μεταχειρουργικές αλλαγές στη δεξιά παρωτίδα. Συγκεκριμένα, η βαθιά βλάβη του δεξιού λοβού βελτιώθηκε σημαντικά (ήταν λιγότερο εκτεταμένη και με λιγότερη περιορισμένη διάχυση) σε σύγκριση με την κατάσταση στις 18 Ιουνίου 2020. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας έδειξε ότι ο ασθενής είχε επιτύχει πλήρη ανταπόκριση (CR) και χορηγήθηκε ακτινοθεραπεία με 2 ταυτόχρονες χημειοθεραπείες με το αρχικό σχήμα (7 Αυγούστου 2020 και 14 Αυγούστου 2020). Ο ασθενής παρακολουθήθηκε κλινικά στη συνέχεια. Τον Φεβρουάριο του 2021, μια φυσική εξέταση αποκάλυψε την παρουσία ηπατικών μεταστάσεων και εξετάστηκε η πιθανότητα μεταστατικής θεραπείας. Τον Μάρτιο του 2021, ο ασθενής μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο Renji για ραδιοσυχνότητα (RFA) των ηπατικών μεταστάσεων. Η εξέταση PET-CT στις 26 Μαρτίου 2021, έδειξε ότι η ραδιοσυχνότητα των ηπατικών μεταστάσεων δεν εξάντλησε τις μεταστάσεις των λεμφικών κόμβων στην περιοχή του ήπατος. Μια ανασκόπηση των αποτελεσμάτων της μαγνητικής τομογραφίας του ήπατος στις 2 Απριλίου 2021, έδειξε μικροσκοπικές μεταστάσεις (MSS), φορτίο μεταλλαγμένων γονιδίων (TMB) 4 Mut/Mb, και αναδιάταξη του BRD4 στο 13ο εξόνιο. Την περίοδο εκείνη, δεν υπήρχαν κατάλληλα κλινικά φάρμακα ή κλινικές δοκιμές με βάση τα αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα της TMB υποδεικνύουν ότι ο ασθενής ήταν απίθανο να επωφεληθεί από την θεραπεία με PD-1 ή PD-L1. Στις 6 Μαΐου 2021, πραγματοποιήθηκε ενίσχυση της μαγνητικής τομογραφίας του άνω και μεσαίου κοιλιακού τοιχώματος στο νοσοκομείο Shanghai East: (1) Πολλαπλές μεταστάσεις στο ήπαρ, σε συνδυασμό με το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και την αλλαγή στη μεγαλύτερη βλάβη στο δεξιό λοβό μετά από χειρουργική επέμβαση, υποδεικνύουν μεταστατική νόσο. (2) Υπήρχαν πολλαπλοί διευρυμένοι λεμφικοί κόμβοι στην περιοχή του ήπατος και στο περιτόναιο, και (3) η χρόνια χολοκυστίτιδα και οι πέτρες τύπου «λάσπης» στη χοληδόχο κύστη ήταν παρούσες. Από τις 7 Μαΐου 2021, ολοκληρώθηκαν δύο κύκλοι εναλλακτικής χημειοθεραπείας VAC+IE. Το συγκεκριμένο σχήμα είναι ως εξής: VAC (vindesine 3 mg iv gtt + epirubicin 135 mg iv gtt + cyclophosphamide 1.4 g iv gtt, q21d); IE (ifosfamide 2.3 g iv gtt + etoposide 0.1 g iv gtt d1-d3, q21d). Στις 28 Ιουλίου 2021, τα αποτελέσματα της ενισχυμένης μαγνητικής τομογραφίας του άνω κοιλιακού τοιχώματος εξετάστηκαν στο νοσοκομείο Shanghai East και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας έδειξε ότι δεν υπήρξε βελτίωση. Ως εκ τούτου, ο ασθενής προτάθηκε για εγγραφή σε κλινική δοκιμή. Τα αποτελέσματα μιας εξέτασης που έγινε τον Σεπτέμβριο του 2021 στο Κεντρικό Πανεπιστήμιο του Νότου στο Νοσοκομείο Xiangya έδειξαν πολλαπλούς οζίδια και μάζες στο ήπαρ και πολλαπλούς θετικούς λεμφαδένες στην περιοχή του ηπατικού υποσώματος και του οπισθοπεριτοναίου. Η μικρή διάμετρος των μεγαλύτερων λεμφαδένων ήταν περίπου 37 mm και το μέγεθος της μάζας του δεξιού πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ήταν περίπου 38x27 mm. Μεταστατική νόσος του σπονδυλικού σώματος Τ5. Τα αποτελέσματα γενετικού ελέγχου του ασθενούς από τις 28 Απριλίου 2021, έδειξαν αναδιάταξη του εξονίου 13 του BRD4 και έτσι, ο ασθενής έλαβε 1 δισκίο NHWD-870HCI (αναστολέα BET (BETi)) από το στόμα κάθε μέρα από τις 20 Σεπτεμβρίου 2021. Στις 12 Οκτωβρίου 2021, η ασθενής ήρθε στο τμήμα μας με γενικευμένη ίκτερο του δέρματος και του σκληρού χιτώνα. Στις 15 Οκτωβρίου 2021, το τμήμα μας πραγματοποίησε περιτοναϊκή χολαγγειογραφία (για τη μείωση του ίκτερου. Στις 19 Οκτωβρίου 2021, η εξέταση έδειξε ότι η ασθένεια της ασθενούς εξελισσόταν ραγδαία. Πολλαπλές ενδοηπατικές μάζες είχαν σημαντικά διευρυνθεί και συγχωνευθεί σε μία μάζα, με μέγιστη διάμετρο περίπου 102,89 χιλιοστά. μία μάζα στο δεξιό πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (45,15 χιλιοστά), πολλαπλοί διευρυμένοι λεμφαδένες στο οπισθιοπεριτόναιο της κοιλιακής κοιλότητας με εντοπισμένη εισβολή του παγκρέατος, και καταστροφή οστών των σπονδύλων 5 της θωρακικής μοίρας από τον περιβάλλοντα μαλακό ιστό (19,45 χιλιοστά στα δεξιά, 10,66 χιλιοστά στα αριστερά). Στις 21 Οκτωβρίου 2021, ξεκινήσαμε θεραπεία οστών με zoledronic acid. Στις 19 Νοεμβρίου 2021, η ασθενής παρουσίασε ξαφνική παράλυση των κάτω άκρων, και επείγουσα εξέταση με CT έδειξε ότι η ασθενής είχε προσβολή των σπονδύλων 4-6 της θωρακικής μοίρας και μεταστάσεις, με μάζα μαλακού ιστού στην περιοχή του παρασπονδυλίου και τμήμα της ανάπτυξης στο σπονδυλικό κανάλι, με συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Σε σύγκριση με τα αποτελέσματα της CT από τις 19 Οκτωβρίου 2021, οι πολλαπλές ενδοηπατικές μάζες διευρύνθηκαν και συγχωνεύθηκαν σε μία μάζα (116,63 χιλιοστά), και η μάζα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος διευρύνθηκε σε 63,15 χιλιοστά, η μεταστάση των σπονδύλων 4-6 της θωρακικής μοίρας (αύξηση σε 33,81 χιλιοστά στα δεξιά και 17,59 χιλιοστά στα αριστερά). Μετά από επικοινωνία και συναίνεση με τον ασθενή, ξεκίνησε στοχευμένη θεραπεία με χαμηλή δόση λεναβιτίνης (4 mg qd po) στις 27 Νοεμβρίου 2021. Αφού αποκλείστηκαν οι αντενδείξεις για χρήση, το πρώτο μάθημα ανοσοθεραπείας με σιτινίμπη 200 mg iv gtt πραγματοποιήθηκε στις 3 Δεκεμβρίου 2021. Η CT με ενίσχυση του αντίθεσης πραγματοποιήθηκε στις 21 Δεκεμβρίου 2021, για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα. Η ενισχυμένη CT έδειξε ότι η μάζα του δεξιού πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μειώθηκε σε 42,60 mm, οι πολλαπλές ενδοηπατικές μάζες μειώθηκαν σε 87,69 mm και η μετάσταση των θωρακικών σπονδύλων 4-6 (19,94 mm στα δεξιά και 11,47 mm στα αριστερά). Το θεραπευτικό αποτέλεσμα αξιολογήθηκε ως PR (). Στις 24 Δεκεμβρίου 2021, ο ασθενής έλαβε μια δεύτερη δόση σιτινίμπη 200 mg iv gtt. Ο ασθενής έλαβε συνολικά 6 δόσεις του συνδυασμού NHWD-870 + λεναβιτίνη + σιτινίμπη και η ασθένεια ήταν σταθερή. Τον Απρίλιο του 2022, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε και σταμάτησε να λαμβάνει αυτό το σχήμα. Στις 24 Ιουνίου 2022, ο ασθενής πέθανε από πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων που προκλήθηκε από εκτεταμένη μετάσταση του καρκίνου NUT (). Το καρκίνωμα ΝΟΥΤ είναι εξαιρετικά σπάνιο και ιδιαίτερα διηθητικό. Επί του παρόντος, η αιτιολογία της νόσου και η σχέση της με το κάπνισμα ή τη μόλυνση από τον ιό Epstein–Barr (EBV) δεν είναι σαφής. Μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αποκάλυψε συνολικά μόνο 300 περιπτώσεις καρκινώματος ΝΟΥΤ της κεφαλής και του τραχήλου () και μόνο 15 από αυτές τις περιπτώσεις ήταν καρκινώματα ΝΟΥΤ παρωτίδας (). Οι ασθενείς με καρκινώματα ΝΟΥΤ παρωτίδας κυμαίνονται σε ηλικία από 12 έως 55 ετών (μέση ηλικία 29 ετών) (). Το καρκίνωμα ΝΟΥΤ προχωράει γρήγορα και χαρακτηρίζεται από υψηλό βαθμό κακοήθους διήθησης, με μέσο χρόνο επιβίωσης 6 έως 9 μήνες. Το ογδόντα τοις εκατό των ασθενών πεθαίνουν εντός 1 έτους μετά από μια οριστική διάγνωση (). Παρόλο που δεν έχει καθιερωθεί η τυπική θεραπεία για το καρκίνωμα ΝΟΥΤ της κεφαλής και του τραχήλου, κλινικά έχει εφαρμοστεί πολυμερική θεραπεία με συστηματική χημειοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση και ακτινοθεραπεία. Η χειρουργική επέμβαση θεωρείται γενικά η καλύτερη επιλογή και σχετίζεται με βελτιωμένη πρόγνωση. Σε σύγκριση με τη ραδιοθεραπεία ή τη χημειοθεραπεία, η πλήρης χειρουργική εκτομή μπορεί να βελτιώσει σημαντικά το ποσοστό επιβίωσης, αλλά δεν είναι εγγυημένο το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση (). Συγκεκριμένα, η εφαρμογή της σισπλατίνης, της πακλιταξέλης και των αλκυλιωτικών παραγόντων έχει επιφέρει κάποια οφέλη σε κλινικές μελέτες (). Η ανοσοθεραπεία αποτέλεσε σημαντική ανακάλυψη στις θεραπείες του καρκίνου τα τελευταία χρόνια και παρείχε νέες στρατηγικές για τη θεραπεία των όγκων που παρατείνουν την επιβίωση των ασθενών. Ωστόσο, η ανοσοθεραπεία έχει χαμηλό ποσοστό αποτελεσματικότητας, μπορεί να χρειαστεί πολύς χρόνος για να παραχθούν αποτελέσματα και μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρές και ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Για να ξεπεραστούν αυτές οι ανεπάρκειες της ανοσοθεραπείας, η ανοσοθεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με άλλες θεραπείες. Οι στρατηγικές που συνδυάζουν τους αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού με τα στοχευμένα φάρμακα θεραπείας έχουν γίνει μερικές από τις πιο δημοφιλείς στρατηγικές ανοσοθεραπείας τα τελευταία χρόνια. Μετά την εξέλιξη της νόσου στον ασθενή μας, ξεκίνησε η θεραπεία με NHWD-870 (BETi), αλλά παρατηρήθηκε κακή αποτελεσματικότητα μετά από 2 κύκλους. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχουν δύο παράγοντες που στοχεύουν στο γονίδιο σύντηξης NUT-BRD4: οι αναστολείς της ακετυλοχολίνης (HDACis) και οι BETis. Παρόλο που αυτοί οι δύο τύποι στοχευόμενων παραγόντων δείχνουν αρχική αποτελεσματικότητα, όλοι οι ασθενείς με καρκίνο του κρανίου και του λαιμού που αντιμετωπίστηκαν με HDACis ή BETis ανέπτυξαν αντοχή στα φάρμακα και υποτροπή κατά τη διάρκεια της θεραπείας (). Το NHWD-870 είναι ένας νέος τύπος BETi. Μερικοί ερευνητές έχουν διαπιστώσει ότι το NHWD-870 μπορεί να βελτιώσει το ανοσοποιητικό μικροπεριβάλλον του όγκου και να ενισχύσει την αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας με το να μπλοκάρει την αλληλεπίδραση όγκου-μακροφάγων. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο συνδυασμός αναστολέων του σημείου ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος και BETis μπορεί να παρατείνει τον χρόνο επιβίωσης των ζώων με μελάνωμα έως και ένα έτος (). Οι BETis έχουν καλύτερη επίδραση όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με αντι-PD-1/PD-L1 αντισώματα ή άλλα στοχευόμενα φάρμακα. Με βάση αυτό, μετά από 2 κύκλους θεραπείας με NHWD-870 μόνο, αντιμετωπίσαμε τον ασθενή με 2 κύκλους ενός αναστολέα PD-1 σε συνδυασμό με ανοσοποιητική απόκριση και επιτεύχθηκε μερική ανταπόκριση (PR). Δεδομένης της περιορισμένης αποτελεσματικότητας του BETi μόνο, η ασθενής έλαβε NHWD-870 + και ορμονοθεραπεία + έναν αναστολέα PD-1 για 2 κύκλους. Η ανοσοθεραπεία σε συνδυασμό με στοχευμένη θεραπεία αποτέλεσε το επίκεντρο της έρευνας κατά του όγκου τα τελευταία χρόνια. Η μελέτη KEYNOTE-524 έδειξε ότι το ποσοστό αντικειμενικής ύφεσης (ORR) των ασθενών που έλαβαν Keytruda σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία (η «συνένωση κόλα») ως θεραπεία πρώτης γραμμής για προχωρημένο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) ήταν 46% (). Το ORR των ασθενών που έλαβαν τον αναστολέα του ανοσολογικού σημείου ελέγχου PD-L1 atezolizumab σε συνδυασμό με το αντιαγγειογόνο φάρμακο bevacizumab («A+T») ως θεραπεία πρώτης γραμμής για μη χειρουργικά θεραπεύσιμο HCC ήταν 33,2% (). Το ORR των ασθενών που έλαβαν το sintilimab σε συνδυασμό με bevacizumab ως θεραπεία πρώτης γραμμής για μη χειρουργικά ή μεταστατικά HCC ήταν 23,4% (). Ωστόσο, εξακολουθεί να υπάρχει έλλειψη κατανόησης σχετικά με τους βασικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της συνδυασμένης θεραπείας. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι τα αντιαγγειογόνα φάρμακα μπορούν να έχουν συνεργιστική επίδραση με αναστολείς ανοσολογικού σημείου ελέγχου επειδή μπορούν να βελτιώσουν το ανοσοποιητικό μικροπεριβάλλον του όγκου (). Ωστόσο, ο συγκεκριμένος μηχανισμός που ευθύνεται για τη βελτίωση του ανοσοποιητικού μικροπεριβάλλοντος δεν είναι σαφής και λίγα είναι γνωστά σχετικά με τους μοριακούς μηχανισμούς των μικρών μορίων TKIs πολλαπλών στόχων, όπως το καινoύργιο φάρμακο. Τον Μάιο του 2021, μια διεπιστημονική ομάδα από το Τμήμα Γενικής Χειρουργικής, Γαστρεντερολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων του Νοσοκομείου Huashan που συνδέεται με το Πανεπιστήμιο Fudan εξήγησε τον μηχανισμό με τον οποίο το καινoύργιο φάρμακο ρυθμίζει το ανοσοποιητικό μικροπεριβάλλον. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, η ομάδα διαπίστωσε ότι η έκφραση του PD-L1 μειώθηκε σε δύο ασθενείς με καρκίνο του ήπατος που επανεμφανίστηκε σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά τη χειρουργική επέμβαση μετά τη λήψη ranvastinib για περίπου δύο μήνες. Έχει επιβεβαιωθεί σε πειράματα σε ζώα και σε εργαστήρια ότι το καινoύργιο φάρμακο μπορεί πράγματι να μειώσει την έκφραση του PD-L1 σε κύτταρα HCC (). Τα επακόλουθα πειράματα σε ζώα έδειξαν ότι το καινoύργιο φάρμακο μείωσε την έκφραση του PD-L1 κυρίως με την αναστολή της οδού σηματοδότησης FGFR4. Εκτός από τη στόχευση του FGFR4, το καινoύργιο φάρμακο μπορεί να αναστείλει τη διαφοροποίηση των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Τregs), εμποδίζοντας έτσι την ανασταλτική επίδραση των Τregs στη θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα κατά του PD-1 και με αποτέλεσμα σημαντικά βελτιωμένες θεραπευτικές επιδράσεις. Τα αποτελέσματα αυτά παρέχουν όχι μόνο καλύτερη κατανόηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ στοχευμένων φαρμάκων και ανοσοκατασταλτικών αλλά και θέτουν ένα γερό θεμέλιο για την επακόλουθη κλινική εφαρμογή συνδυαστικών θεραπειών με στοχευμένα φάρμακα και ανοσοθεραπεία. Παρόλο που η ανταπόκριση των ασθενών σε συνδυασμό με μονοκλωνικό αντίσωμα αντι-PD-1 είναι εξαιρετική, το σχήμα εξακολουθεί να έχει περιορισμένο πεδίο εφαρμογής και είναι πιο κατάλληλο για ασθενείς με υψηλή έκφραση FGFR4 και διήθηση Τρεγκ. Ωστόσο, απαιτούνται πιο αυστηρές μεγάλες, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες φάσης ΙΙΙ. Η μελέτη LEAP-005 που δημοσιεύθηκε από την ASCO διερεύνησε τη χρήση του συνδυασμού με μονοκλωνικό αντίσωμα αντι-PD-1 ως θεραπεία για πολλαπλούς όγκους. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο συνδυασμός πέτυχε καλά αποτελέσματα για πολλαπλούς όγκους. Όταν χρησιμοποιήθηκε ως θεραπεία τελευταίας γραμμής για μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC), το ORR ήταν 33%. Όταν χρησιμοποιήθηκε ως θεραπεία δεύτερης γραμμής για όγκους των χοληφόρων οδών, το ποσοστό ελέγχου της νόσου (DCR) έφτασε το 68%. Και όταν χορηγήθηκε σε ασθενείς με μελάνωμα ανθεκτικό σε αναστολείς PD-1, η OS ήταν περισσότερο από 1 έτος. Εν ολίγοις, εξετάζοντας τη θεραπεία αυτής της περίπτωσης, από τα δημοσιευμένα αποτελέσματα, μπορούμε να δούμε ότι η θεραπεία του μονοκλωνικού αντισώματος PD-1 σε συνδυασμό με την ανοσοθεραπεία παρουσιάζει θετικό αποτέλεσμα θεραπείας σε περιπτώσεις πολλαπλών όγκων. Δεδομένου ότι οι προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ρυθμιστές BETis και ανοσολογικού σημείου ελέγχου έχουν συνεργιστική επίδραση επειδή ρυθμίζουν την έκφραση του ανοσολογικού σημείου ελέγχου PD-L1, χορηγήσαμε το NHWD-870 + ανοσοθεραπεία και έναν αναστολέα PD-1. Ο αριθμός των κλινικών δοκιμών που μελετούν ανοσοθεραπείες και στοχευμένες ανοσοθεραπείες είναι αυξανόμενος. Για ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα BRAFv600, η FDA ενέκρινε την πρώτη ανοσοθεραπεία + τριπλή αγωγή με στόχο δύο στόχους στις 30 Ιουλίου 2020: τον αναστολέα PD-L1 atezolizumab + τον αναστολέα MEK1/2 cobimetinib + τον αναστολέα BRAF vemurafenib. Προτείνουμε ότι η στοχευμένη θεραπεία σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία που έχει μακροπρόθεσμα κλινικά οφέλη και στοχευμένη θεραπεία που έχει υψηλό ποσοστό κλινικής απόκρισης (ανοσοθεραπεία + τριπλή αγωγή με στόχο δύο στόχους) είναι ιδανική επιλογή για τη θεραπεία ασθενών με σπάνιους και/ή ανθεκτικούς όγκους και δεν θα θέσει σε κίνδυνο την ασφάλεια των ασθενών. Αναλογιζόμενοι τη διαδικασία θεραπείας αυτής της περίπτωσης, λυπούμαστε που δεν λάβαμε το παθολογικό ιστό της μεταστατικής νόσου του ήπατος για ανίχνευση γονιδίων. Επιπλέον, επί του παρόντος, πολλά στοχευμένα παρασκευάσματα όπως τα HDACi, BETi και CDK9 βρίσκονται ακόμα σε κλινικές δοκιμές. Η έλλειψη πρόσβασης σε αυτά τα τελευταία φάρμακα για θεραπεία περιορίζει επίσης τη δυνατότητα περισσότερων οφελών για αυτήν την περίπτωση.