Ένας 6 ημερών Πακιστανός αγόρι εισήχθη στο νοσοκομείο τον Ιούνιο του 2005 για αιμορραγία από τη θηλή του αριστερού στήθους. Οι γονείς του είναι πρώτα ξαδέρφια. Έχει δύο αδέλφια ηλικίας 8 και 6 ετών. Δεν υπήρχε οικογενειακό ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης. Η μητέρα είχε φυσιολογική εγκυμοσύνη με πλήρη προγεννητική φροντίδα. Ο τρόπος τοκετού ήταν εκλεκτική καισαρική τομή λόγω προηγούμενων καισαρικών τομών. Το βάρος γέννησης ήταν 2,7 kg. Δόθηκε 1 mg βιταμίνης Κ ενδομυϊκά κατά τον τοκετό. Ο πρώτος νεογνικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Είχε μικρή ποσότητα αυτοπεριοριζόμενης αιμορραγίας από τον ομφάλιο λώρο την 3η ημέρα της ζωής του. Πήγε σπίτι του την 4η ημέρα. Την 6η ημέρα της ζωής του είχε ήπια αυθόρμητη αριστερή πλευρική αιμορραγία από τη θηλή, η οποία παρουσιάστηκε ως κηλίδες από αιματώματα στην αριστερή πλευρά του μωρουδιακού του φορέματος. Κατά τις επόμενες 7 ημέρες είχε δύο περαιτέρω επεισόδια παρόμοιας φύσης. Τα βασικά βιοχημικά και η πλήρης αιμολογική εξέταση ήταν φυσιολογικά, αλλά η οθόνη πήξης έδειξε παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης 41 δευτερολέπτων (ο έλεγχος 14 δευτερολέπτων), παρατεταμένο χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης 132 δευτερολέπτων (ο έλεγχος 33 δευτερολέπτων) και φυσιολογικό χρόνο θρομβίνης 15 δευτερολέπτων (ο έλεγχος 14 δευτερολέπτων). Δεδομένης της ήπιας φύσης της αιμορραγίας, το παιδί έλαβε μόνο 1 mg βιταμίνης Κ ενδοφλεβίως. Οι επακόλουθες εξετάσεις πήξης αποκάλυψαν δραστηριότητα παράγοντα V στο πλάσμα μικρότερη από 0,01 IU/ml (φυσιολογικό εύρος 0,50–1,50 IU/ml) που προσδιορίστηκε με τη μέθοδο πήξης του παράγοντα V, ενώ όλοι οι άλλοι παράγοντες πήξης ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Έτσι, έγινε η διάγνωση της συγγενούς ανεπάρκειας παράγοντα V. Υπερηχογράφημα του εγκεφάλου που έγινε σε αυτό το στάδιο ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Ξεκίνησε η χορήγηση από το στόμα τρανσεξαμικού οξέος σε δόση 15 mg/kg/δόση 3 φορές ημερησίως. Η μητέρα βρέθηκε να έχει δραστηριότητα παράγοντα V πλάσματος 0,44 IU/ml (κανονικό εύρος 0,5-1,50 IU/ml) και ο πατέρας 0,52 IU/ml με τη δοκιμασία πήξης παράγοντα V. Και τα δύο επίπεδα είναι συμβατά με ετεροζυγωτική ανεπάρκεια παράγοντα V. Τα αδέλφια είχαν δραστηριότητες παράγοντα V 0,61 και 1,1 IU/ml αντίστοιχα. Η γενετική ανάλυση στο εργαστήριο μοριακής γενετικής αιμορροφιλίας του νοσοκομείου του Αγίου Θωμά έδειξε ότι το προσβεβλημένο παιδί είναι ετεροζυγωτικό για μετατόπιση πλαισίου που οδηγεί σε πρόωρη αλληλουχία τερματισμού στο κωδικόνιο 2178 στο εξόνιο 25 του γονιδίου παράγοντα V και οι δύο γονείς είναι ετεροζυγωτικοί για αυτή τη μετάλλαξη. Το βρέφος παρουσίασε στις 15 ημέρες της ηλικίας του ένα νέο επεισόδιο αιμορραγίας από τον ομφάλιο λώρο. Η αιμορραγία σταμάτησε αμέσως μετά τη χορήγηση 20 ml/kg νωπού κατεψυγμένου πλάσματος (FFP, μεθυλενομπλέ αποστειρωμένο, από έναν μόνο δότη και από τις ΗΠΑ). Παρατηρήθηκαν μικροί μώλωπες γύρω από τα σημεία της βελονοκέντησης από την προηγούμενη εισαγωγή. Παρατηρήθηκε αιμάτωμα διαμέτρου 2 cm στην πρόσθια και πλευρική επιφάνεια του αριστερού μηρού. Αποδόθηκε στην ένεση βιταμίνης Κ κατά τη γέννηση. Η περιφέρεια του κρανίου του αυξανόταν εντός των φυσιολογικών ορίων και η επαναληπτική εγκεφαλική υπερηχογραφία ήταν φυσιολογική. Ο ασθενής παρουσιάστηκε ξανά σε ηλικία 5 εβδομάδων με ωχρότητα, ευερεθιστότητα, λήθαργο και μειωμένη σίτιση. Η πρόσθια κρανιακή φουσκάλα του ήταν διογκωμένη και τεταμένη. Ήταν αιμοδυναμικά σταθερός. Η αιμοσφαιρίνη του ήταν 5,6 g/dl, η οποία αντιπροσώπευε σημαντική πτώση από την προηγούμενη εκτίμηση 3 εβδομάδες πριν. Το υπερηχογράφημα του εγκεφάλου επαναλήφθηκε και έδειξε μια μεγάλη ενδοκρανιακή αιμορραγία που εκτεινόταν από τον μετωπιαίο λοβό έως την παρακέντια περιοχή. Υπήρχαν μερικές κυστικές περιοχές που παρατηρήθηκαν μέσα σε αυτή την αιμορραγία, οι οποίες υποδήλωναν ότι η αιμορραγία ξεκίνησε τουλάχιστον πριν από μερικές εβδομάδες. Το παιδί έλαβε αμέσως μετάγγιση με 20 ml/kg FFP και 15 ml/kg ερυθροκυττάρων. Είχε μια σειρά γενικευμένων κρίσεων μέσα σε 5 ώρες από την εισαγωγή. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στο περιφερειακό τριτοβάθμιο κέντρο παραπομπής για εξειδικευμένη νευροχειρουργική και αιματολογική διαχείριση. Μια κρανιακή τομογραφία (CT) έδειξε μια μεγάλη ενδοκρανιακή αιμορραγία που προκαλούσε μετατόπιση της μέσης γραμμής προς τα αριστερά. Οι κοιλίες δεν είχαν διευρυνθεί και η αιμορραγία δεν επεκτάθηκε στις κοιλίες (βλέπε εικόνα). Μια γραμμή Hickman τοποθετήθηκε για να επιτρέψει τακτικές εγχύσεις FFP. Προεπεξερράφηκε ξανά με 20 ml/kg FFP και 10 ml/kg συμπυκνωμένων ερυθροκυττάρων για να επιτευχθεί επαρκής αιμόσταση. Τα ερυθροκύτταρα είναι γνωστό ότι αποτελούν καλή πηγή παράγοντα V καθώς αποθηκεύεται στα άλφα κοκκία των ερυθροκυττάρων. Του χορηγήθηκε επίσης ανασυνδυασμένος παράγοντας VIIa (Novoseven, NovoNordisk®) ως εμπειρικό βοηθητικό μέσο στην περιεγχειρητική περίοδο λόγω του γεγονότος ότι αξιόπιστα επίπεδα αιμόστασης παράγοντα V (0,25–0,30 IU/ml) είναι δύσκολο να επιτευχθούν σε αυτή την κατάσταση. Ο παράγοντας VIIa είναι απίθανο να λειτουργήσει σε περίπτωση απουσίας οποιουδήποτε παράγοντα V αλλά μπορεί να συμβάλει στην αυξημένη θρομβωτική δραστηριότητα μόλις ο παράγοντας V είναι παρών. Μετά την επέμβαση, ένα καθεστώς χορήγησης FFP (15 ml/kg/δόση) καθιερώθηκε: FFP δύο φορές την ημέρα για τις πρώτες 10 ημέρες και στη συνέχεια μία φορά την ημέρα για τις επόμενες 10 ημέρες. Αυτό ακολουθήθηκε από τουλάχιστον εναλλασσόμενες ημέρες (κάθε 48 ώρες) χορήγησης FFP σε 20 ml/kg/ημέρα έως σήμερα. Η δραστηριότητα του παράγοντα V στο πλάσμα έχει παρακολουθηθεί: Ένα μέγιστο επίπεδο παράγοντα V 0,23 IU/ml επιτεύχθηκε εντός 20 λεπτών μετά τη μετάγγιση. Τα κατώτερα επίπεδα ήταν μεταξύ <0,01 έως 0,05 IU/ml. Όταν παρατηρήθηκε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο παράγοντα V, πραγματοποιήθηκαν δοκιμασίες αναστολής. Μέχρι σήμερα δεν έχουν εντοπιστεί αναστολείς. Δεν παρατηρήθηκε περαιτέρω αιμορραγία μέχρι σήμερα. Οι εμβολιασμοί για την ηπατίτιδα Β έγιναν υποδόρια όπως είναι η συνήθης πρακτική για τα παιδιά με σοβαρές αιμορραγικές διαταραχές. Η παρακολούθηση μέχρι σήμερα (21 μηνών) αποκάλυψε μια κατάλληλη αύξηση της περιφέρειας του κρανίου. Η ανάπτυξη του εγκεφάλου ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων.