Ένας 52χρονος άνδρας (89 kg, δείκτης μάζας σώματος 30,1 kg/m2) με όγκο στο στομάχι προγραμματίστηκε για λαπαροσκοπική γαστρεκτομή. Το ιατρικό ιστορικό του περιλάμβανε υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία και κάπνισμα. Στο χειρουργείο, μετά την τοποθέτηση των τυπικών οθονών, μια βελόνα Tuohy εισήχθη στον επισκληρίδιο χώρο στο επίπεδο Th8-9 ενώ ο ασθενής ήταν σε σωστή πλευρική θέση. Η βελόνα καθοδηγήθηκε στη θέση της με βάση τον προσανατολισμό του λοβού της κεφαλής της. Ένας επισκληρίδιος καθετήρας εισήχθη 5 εκατοστά στον επισκληρίδιο χώρο. Δεν έγινε αναρρόφηση αίματος ή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF) από τον καθετήρα. Στη συνέχεια, εγχύθηκαν 3 ml 1% μεπιβακαΐνης μέσω του καθετήρα χωρίς αποκλεισμό κινητήρα. Προκλήθηκε γενική αναισθησία με 110 mg προποφόλη και ρεμιφατανίλη και η τραχεία εισήχθη με τη βοήθεια 50 mg ροκουρόνης. Η αναισθησία διατηρήθηκε με ένα μίγμα οξυγόνου/αέρα και 1,5-2% σεβοφλουρανίου. Έξι χιλιοστόλιτρα 1% μεπιβακαΐνης εισήχθησαν στον επισκληρίδιο χώρο 10 λεπτά πριν από την επέμβαση και ξεκίνησε μια συνεχής έγχυση 140 ml 0,25% λεβοβουπιβακίνης, 0,5 mg φαιντανύλης και 50 ml φυσιολογικού ορού στον επισκληρίδιο χώρο με ρυθμό 4 ml/h. Τα ζωτικά σημεία του ασθενούς παρέμειναν σταθερά καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης και δεν παρουσίασε σοβαρή υπόταση. Η απώλεια αίματος ήταν ελάχιστη. Με την ολοκλήρωση της επέμβασης, ο ασθενής εξήλθε από το αναπνευστήρα και επιβεβαιώσαμε ότι δεν υπήρχαν ενδείξεις αδυναμίας των μυών των κάτω άκρων. Επιτεύχθηκε καλή αναλγησία και ο ασθενής δεν παρουσίασε καμία μετεγχειρητική επιπλοκή που να σχετίζεται με την επισκληρίδια αναισθησία. Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα (1η Μ.Δ.) (περίπου 24 ώρες μετά την επέμβαση), καθώς ο ασθενής μπορούσε να περπατήσει και να ουρήσει χωρίς δυσκολία, αφαιρέθηκε ο ουροκαθετήρας. Ωστόσο, 300 ώρες μετά την επέμβαση, ανέπτυξε ξαφνικά πόνο στην πλάτη και ανορία και δεν μπορούσε να κινηθεί ούτε με το ένα ούτε με το άλλο κάτω άκρο. Οι αισθητικές του αισθήσεις έγιναν αμβλύνες κάτω από τις θηλές του. Παρόλο που δεν έγινε αναρρόφηση εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τον καθετήρα, υποθέσαμε ότι ο επισκληρίδιος καθετήρας είχε μετακινηθεί στον υποαραχνοειδή χώρο και σταμάτησε την επισκληρίδια έγχυση. Δύο ώρες αργότερα, ο ασθενής μπορούσε να κινήσει και τα δύο του αστράγαλα και ένιωθε ότι οι αισθητικές του αισθήσεις είχαν βελτιωθεί. Ωστόσο, την 2η Μ.Δ., η κίνηση του γονάτου του ήταν ακόμα περιορισμένη και, ως εκ τούτου, αφαιρέσαμε τον επισκληρίδιο καθετήρα και πραγματοποιήσαμε μαγνητική τομογραφία (MRI) της σπονδυλικής του στήλης. Οι T2-βαρείς εικόνες της μαγνητικής τομογραφίας έδειξαν ένα ανώμαλο σήμα μέσα στην σπονδυλική του στήλη, που εκτεινόταν από το επίπεδο του Τ3 έως το Τ8, το οποίο ήταν σύμφωνο με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, αλλά δεν βρέθηκε ούτε αιμάτωμα ούτε απόστημα (τα οποία θα μπορούσαν να συμπιέσουν τον νωτιαίο μυελό). Ειδικά, υπήρχε η εμφάνιση του «μάτι του γερακιού» στην αξονική όψη, η οποία είναι χαρακτηριστική για έμφραγμα του πρόσθιου κέρατος []. Η απεικόνιση με βάση τη διάχυση (DWI) έδειξε επίσης περιοχές υπερεντατικότητας, οι οποίες αντιστοιχούσαν στην T2-βαρή απεικόνιση, και ο συντελεστής φαινομενικής διάχυσης (ADC) μειώθηκε (δεδομένα που δεν παρουσιάζονται). Σχεδιάσαμε να κάνουμε αγγειογραφία για να διερευνήσουμε την ακριβή αιτία του εμφράγματος, αλλά ο ασθενής δεν συμφώνησε σε αυτό. Με βάση τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας του ασθενούς και τις συμβουλές ορθοπεδικών και νευροχειρουργών, χορηγήθηκε ενδοφλεβίως 300 mg υδροκορτιζόνη και Edaravone®, ένα αντιοξειδωτικό, αλλά δεν έγινε αντιπηκτική θεραπεία λόγω του φόβου μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Δυστυχώς, η παραπληγία και τα αισθητικά προβλήματα του ασθενούς δεν βελτιώθηκαν πολύ. Την 23η Μ.Δ. ο ασθενής μεταφέρθηκε σε άλλο νοσοκομείο για να υποβληθεί σε αποκατάσταση. Οι αιτιολογίες της μετα-επεμβατικής αναισθησίας περιλαμβάνουν άμεση συμπίεση του νωτιαίου μυελού από αιμάτωμα ή απόστημα, και ισχαιμία του νωτιαίου μυελού λόγω υπότασης, σπασμού, εμβολισμού, αρτηριακής ανατομής, ή τραυματισμού που αφορά τις σημαντικές αρτηρίες που τροφοδοτούν τον νωτιαίο μυελό. [] Στη συγκεκριμένη περίπτωση, δεν διαπιστώθηκε συμπίεση του νωτιαίου μυελού από αιμάτωμα, και δεν υπήρξε μη φυσιολογική υποτασική κατάσταση κατά την επέμβαση. Συνολικά, η πιο πιθανή αιτία της βλάβης του νωτιαίου μυελού που παρατηρήθηκε στη συγκεκριμένη περίπτωση φαίνεται να είναι η απόφραξη των σημαντικών αρτηριών που τροφοδοτούν τον νωτιαίο μυελό, συγκεκριμένα της πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας (ΠΣΑ). Η σπονδυλική αρτηρία τροφοδοτείται από μία πρόσθια και δύο οπίσθιες σπονδυλικές αρτηρίες. Η πρόσθια σπονδυλική αρτηρία απορρέει από τη σπονδυλική αρτηρία, κατεβαίνει κατά μήκος του νωτιαίου μυελού και τροφοδοτεί τα οπίσθια δύο τρίτα του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, καθώς η κάθετη συνδεσιμότητα της πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας είναι περιορισμένη, οι περιοχές του νωτιαίου μυελού που τροφοδοτούνται από την πρόσθια σπονδυλική αρτηρία είναι ευάλωτες σε ισχαιμία. Η απόφραξη της πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας προκαλεί κλινική κατάσταση γνωστή ως σύνδρομο της πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της περιλαμβάνουν κινητική παράλυση, απραξία και απώλεια της λειτουργίας του σφιγκτήρα του εντέρου και της ουροδόχου κύστης, ενώ οι αισθητικές αλλαγές περιλαμβάνουν την απουσία πόνου και αίσθησης θερμοκρασίας, ενώ η ιδιοδεκτικότητα και η ικανότητα αντίληψης των δονήσεων παραμένουν ανεπηρέαστες λόγω της διατήρησης των οπίσθιων σπονδυλικών τμημάτων. Τα συμπτώματα και τα σημεία που παρατηρήθηκαν στην περίπτωση μας συμφωνούν καλά με όλα τα κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου της πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας. Η μαγνητική τομογραφία είναι αξιόπιστο και ευαίσθητο μέσο αξιολόγησης της ΣΣΠ, το οποίο παράγει ανώμαλη υπερεντατικότητα T2 και ενίσχυση σε μαγνητική τομογραφία [] Οίδημα του οπίσθιου τμήματος του νωτιαίου μυελού, η μυελίτιδα και η απομυελίνωση προκαλούν ανώμαλη υπερεντατικότητα T2, αλλά στην περίπτωση μας, μπορέσαμε να αποκλείσουμε αυτές τις καταστάσεις λόγω της κλινικής πορείας των συνθηκών του ασθενούς και της εμφάνισης του «ματιού της κουκουβάγιας» στην αξονική τομογραφία. Η απεικόνιση με βάση τη διάχυση είναι αναγνωρισμένη ως ευαίσθητο και χρήσιμο εργαλείο για την ανίχνευση οξείας ΣΣΠ [] Στην απεικόνιση με βάση τη διάχυση, η ΣΣΠ μπορεί να ανιχνευθεί μόλις 3 ώρες μετά την έναρξη, ενώ χρειάζεται περίπου 24 ώρες για την μαγνητική τομογραφία με T2-υπερεντατικότητα για τη διάγνωση της ΣΣΠ [] Θα έπρεπε να είχαμε κάνει μαγνητική τομογραφία, ειδικά DWI, όταν ο ασθενής παραπονέθηκε για αδυναμία των κάτω άκρων και διαταραχή της ουροδόχου κύστης στην πρώτη ημέρα της νοσηλείας, η οποία ήταν η πρώτη ημέρα της νοσηλείας. Οι Ακάσι και άλλοι [] ανέφεραν μια περίπτωση στην οποία το σύνδρομο της πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας συνέβη μετά από επισκληρίδιο αναισθησία για ολική αρθροπλαστική ισχίου και εικάζουν ότι η αιτία του συνδρόμου της πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας ήταν ένας συνδυασμός ενδοεγχειρητικής υπότασης, θέσης του ασθενούς, οστεοφυτικής στένωσης των σπονδυλικών foramina και αδρεναλίνης που προκαλεί αγγειοσυστολή [] Ο Hobai και άλλοι [] πρότειναν τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου για την περιεγχειρητική ΣΣΠ: προϋπάρχουσες ιατρικές καταστάσεις (στένωση σπονδυλικής αρτηρίας, ανεύρυσμα αορτής, φλεγμονή, προχωρημένη ηλικία, εγκυμοσύνη και κακοήθεια), επισκληρίδια αναισθησία (π.χ. χορήγηση αδρεναλίνης και ταχεία έγχυση μεγάλης ποσότητας διαλύματος) και ενδοεγχειρητικά γεγονότα (π.χ. υπόταση, ακραία θέση και αγγειακή συμπίεση). Στην περίπτωση του ασθενούς μας, η ενδοεγχειρητική υπόταση, η συμπίεση του νωτιαίου μυελού από επισκληρίδιο αιμάτωμα κ.λπ. αποκλείστηκαν ως πιθανές αιτίες της ΣΣΠ. Επιπλέον, δεν χορηγήσαμε αδρεναλίνη ή μεγάλη ποσότητα διαλύματος στον επισκληρίδιο χώρο. Κρίνοντας από την καθυστερημένη έναρξη της παραπληγίας και την έλλειψη αιματώματος στον επισκληρίδιο χώρο, η απόφραξη των αρτηριών που τροφοδοτούν το νωτιαίο μυελό από επισκληρίδιο αιμάτωμα φαίνεται να είναι η πιο πιθανή εξήγηση για την ΣΣΠ του ασθενούς. Πράγματι, ο ασθενής έπασχε από υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, κακοήθεια και υπερλιπιδαιμία, οι οποίες είναι παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολές. Ωστόσο, οι Akaishi και άλλοι [] πρότειναν πρόσφατα ότι οι επισκληρίδιες βελόνες και οι καθετήρες μπορούν να προκαλέσουν άμεσα βλάβη στις αρτηρίες που τροφοδοτούν το νωτιαίο μυελό (συμπεριλαμβανομένων των οπίσθιων ριζικών αρτηριών). Σύμφωνα με την υπόθεσή τους, η παρατεταμένη συμπίεση μιας αρτηρίας που τροφοδοτεί το νωτιαίο μυελό από επισκληρίδιο καθετήρα δεν μπορεί να αποκλειστεί εντελώς στην περίπτωση μας. Δυστυχώς, δεν μπορέσαμε να εξετάσουμε αυτή την υπόθεση επειδή ο επισκληρίδιος καθετήρας τραβήχτηκε όταν αποκτήσαμε την μαγνητική τομογραφία, και η αγγειογραφία του νωτιαίου μυελού δεν έγινε. Αν και το επίπεδο του εμφράγματος (Th3 έως Th8) ήταν λίγο υψηλότερο από το επίπεδο στο οποίο έγινε στην πραγματικότητα η επισκληρίδιος παρακέντηση (Th8–9), ο επισκληρίδιος καθετήρας μπορούσε να φτάσει σε αυτές τις περιοχές επειδή εισήχθη και προχώρησε με βάση τη θέση της βελόνας του κεφαλιού. Εν πάση περιπτώσει, ήταν αδύνατον να προσδιοριστεί μία μόνο αιτία του συνδρόμου ASA που παρατηρήθηκε στην παρούσα περίπτωση. Ωστόσο, όταν ένας ασθενής παραπονείται για αδυναμία των μυών των κάτω άκρων ή/και ανώμαλη αίσθηση, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί μία μαγνητική τομογραφία και οι θεραπείες το συντομότερο δυνατό για να αποφευχθεί η μόνιμη παραπληγία, ειδικά μετά από επισκληρίδια αναλγησία.