Ένας 34χρονος άνδρας από την περιοχή του Παντζάμπ στην Ινδία, ο οποίος είχε μεταναστεύσει στον Καναδά το 2010, ανέπτυξε σταδιακά ένα διμερές τρόμο, ο οποίος χειροτέρευε για 7 χρόνια. Αυτό αρχικά διαγνώστηκε ως σπονδυλοεγκεφαλική αταξία. Τα προηγούμενα 2 χρόνια είχε βιώσει διάφορες προοδευτικές ψυχιατρικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της σοβαρής κατάθλιψης, του άγχους και της μεταβλητότητας της διάθεσης. Αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων είχε διαγνωστεί ποικιλοτρόπως ως κατάθλιψη, διπολική διαταραχή και διπολική συναισθηματική διαταραχή, για την οποία είχαν γίνει δοκιμές με διάφορους σταθεροποιητές της διάθεσης, αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωτικά με περιορισμένα, μέτρια, βραχυπρόθεσμα οφέλη. Τον επόμενο χρόνο μετά την μετανάστευση, ο ασθενής παρουσίασε ταχεία πτώση της συνολικής λειτουργίας, η οποία σημαδεύτηκε από ένα περιστατικό που αφορούσε ένα ταξίδι και μια πτώση. Άρχισε να αντιμετωπίζει αστάθεια βάδισης και ανισορροπία, ακαμψία, ομιλία με σάρωση, δυσφαγία και τελικά επεισόδια πνιγμού. Τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα χειροτέρευσαν σε διάστημα αρκετών μηνών, καθώς ο ασθενής ταυτόχρονα εμφάνισε ανησυχία, σεξουαλική αποχαύνωση, επιθετικότητα και κοινωνική ανάρμοστη συμπεριφορά. Μέχρι το καλοκαίρι του 2011, η ισορροπία και η ακαμψία του είχαν επιδεινωθεί περαιτέρω, εμποδίζοντας τον να περπατά και, συνεπώς, παρακινώντας την οικογένειά του να ζητήσει περαιτέρω ιατρική αξιολόγηση. Τα συμπτώματά του κορυφώθηκαν με ένα ενδονοσοκομειακό επεισόδιο οξείας δυστονίας τον Ιούλιο του 2011, που οδήγησε σε εισαγωγή. Κατά την εισαγωγή μετά από αυτό το επεισόδιο, ο ασθενής λάμβανε λίθιο, κουετιαπίνη, προπρανολόλη και ζοπικλόν. Το οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς δεν αποκάλυψε γνωστή συγγένεια εξ αίματος και η μόνη σημαντική νευρολογική διαταραχή ήταν στον παππού της μητέρας του, ο οποίος είχε αναπτύξει διαταραχή βάδισης και νοητική διαταραχή σε ηλικία 62 ετών και πέθανε περίπου 8 μήνες μετά την έναρξη με μια πρώτη γενιά αξονικής τομογραφίας που έδειξε «εγκεφαλική ατροφία». Οι νευρολογικές εξετάσεις της μητέρας του ασθενούς (ηλικίας 61 ετών), του πατέρα του (ηλικίας 62 ετών) και της μεγαλύτερης αδελφής του (ηλικίας 39 ετών) ήταν φυσιολογικές, εκτός από ένα ήπιο τρόμο πρόθεσης στη μητέρα. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε φυσιολογικά ζωτικά σημεία, αλλά ο ασθενής ήταν ταραγμένος, με ασταθή διάθεση και σποραδικές συναισθηματικές εκρήξεις. Η λεπτομερής νευρολογική εξέταση αποκάλυψε την παρουσία δυσαρθρίας σάρωσης, σοβαρή ακαμψία τόσο στα άνω όσο και στα κάτω άκρα, υπερρεφλεξία στα χέρια και τα πόδια, προσκολητική δυστονία, δυσδιαδιάχοκινη και κορμική αταξία. Η οφθαλμολογική εξέταση δεν αποκάλυψε δακτυλίους Kayser-Fleischer με οφθαλμολογικές εξετάσεις, ωστόσο ο ασθενής δεν μπορούσε να τοποθετηθεί για εξέταση με σχισμοειδή λυχνία λόγω σοβαρής ακαμψίας και τρόμου. Οι καρδιακές, αναπνευστικές και κοιλιακές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές, χωρίς ενδείξεις ηπατοσπληνομεγαλίας ή ασκίτη. Δεν υπήρχαν στίγματα οξείας ή χρόνιας ηπατικής νόσου και δεν υπήρχε αστέριαση. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου αποκάλυψε γενικευμένη ατροφία, καθώς και το «σημείο γιγαντιαίας πανδώρας» στο επίπεδο του μέσου εγκεφάλου, που συνάδει με τη νόσο του Wilson. Ο κοιλιακός υπέρηχος έδειξε τραχιά ηπατική ηχογένεια και ακανόνιστο περίγραμμα με ύψος 10,2 εκατοστών στη μέση κλεψύδρα, που υποδηλώνει κίρρωση. Η βιοψία του ήπατος επιβεβαίωσε τη βαθμίδα 2-3 ίνωση και γεφύρωση, με αρνητική κηλίδωση με ορκέιν για την εναπόθεση χαλκού (χωρίς άμεση βιοχημική μέτρηση). Μια πλήρης βιοχημική και παθολογική εξέταση ήταν αρνητική για την ιική ηπατίτιδα, την νόσο της αντι-τριψίνης άλφα-1, την αιμοχρωμάτωση και την αυτοάνοση ηπατίτιδα. Το ηχοκαρδιογράφημα έδειξε φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης χωρίς υπερτροφία ή μη φυσιολογική εναπόθεση. Οι συνήθεις βιοχημικές εξετάσεις αίματος και ούρων ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων, συμπεριλαμβανομένου ενός πλήρους αίματος, εκτεταμένου ηλεκτρολυτικού πίνακα και δοκιμών νεφρικής λειτουργίας. Τα ηπατικά ένζυμα ήταν φυσιολογικά, όπως και οι δοκιμές συνθετικής ηπατικής λειτουργίας. Οι δοκιμές του μεταβολισμού του χαλκού έδειξαν μια σημαντικά χαμηλή σερορερίνη χαλκού 0,05 (φυσιολογική, > 0,21 g/L), χαμηλό σερορερίνη χαλκού 3,4 (φυσιολογική, > 11 μmol/L), και υψηλή 24ωρη ουρική χαλκού 1,8 (φυσιολογική, < 0,6 μmol/24 h). Ο ασθενής έλαβε στη συνέχεια θεραπεία με τυπική χηλετική θεραπεία και συμπλήρωμα ψευδαργύρου. Αρχικά, ξεκίνησε με πενικιλαμίνη, αλλά εμφάνισε κοινώς περιγραφόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες σοβαρής νευρολογικής επιδείνωσης και πυρετού, που δικαιολογούσαν την αλλαγή σε τριεντένη, την οποία εξακολουθεί να λαμβάνει μαζί με ψευδαργύριο. Η τιμή χαλκού στα ούρα του ασθενούς σε 24ωρη βάση αυξήθηκε δέκα φορές σε 17,7 μmol μετά από 3 εβδομάδες χηλετικής θεραπείας. Τα ψυχιατρικά προβλήματα του ασθενούς επιλύθηκαν σε μεγάλο βαθμό, αλλά παρέμεινε στα προαναφερθέντα ψυχοτρόπα φάρμακα. Έκανε μικρές βελτιώσεις από άποψη ανάκτησης της νευρολογικής λειτουργίας, αλλά παραμένει άλαλος, καθηλωμένος σε αναπηρικό καροτσάκι και δυστονικός, παρά τη μέτρια γνωστική ανάκαμψη όταν αξιολογήθηκε ένα χρόνο μετά την έναρξη της θεραπείας. Με βάση το ιστορικό του ασθενούς για σοβαρή προοδευτική νευρολογική διαταραχή με συμπτώματα/σημεία βασικών γαγγλίων, αταξία και σημαντική ψυχιατρική κατάσταση, εξετάστηκαν οι διαγνώσεις είτε της WD είτε της γενετικής νόσου πριόν, και ζητήθηκε ανάλυση αλληλουχίας του DNA του ATP7B και του PRNP. Η ανάλυση του γονιδίου ATP7B έγινε από το Εργαστήριο Γενετικών Υπηρεσιών του Πανεπιστημίου του Σικάγου στο Σικάγο του Ιλινόις μέσω αλληλουχίας Sanger όλων των κωδικοποιητικών εξωνίων και των ορίων των εξωνίων/εξωνίων (αναλυτική αλληλουχία: GenBank NM_000053, παραλλαγή μεταγραφής 1). Η αλληλουχία του μοναδικού κωδικοποιητικού εξωνίου (εξώνιο 2) του γονιδίου PRNP έγινε από το Καναδικό Σύστημα Παρακολούθησης της Νόσου του Creutzfeldt-Jakob, του Οργανισμού Δημόσιας Υγείας του Καναδά (αναλυτική αλληλουχία: GenBank M13899). Η αλληλουχία του DNA αποκάλυψε ότι ο ασθενής ήταν σύνθετος ετεροζυγώτης για δύο διαφορετικές παραλλαγές αλληλουχίας του ATP7B (c.2165dupT, c.4039G > A). Το γονίδιο του PRNP δεν είχε γνωστές παθογόνες παραλλαγές αλληλουχίας, αλλά ήταν ετεροζυγώτης για μια παραλλαγή αλληλουχίας μη συνώνυμη (c.160G > A, p.Gly54Ser), καθώς και ομόζυγος (ATG/ATG) για ένα κοινό, μη παθογόνο μονονουκλεοτιδικό πολυμορφισμό (c.385A > G, p.Met129Val) στο κωδικόνιο 129. Μια μελέτη της οικογένειας (Σχήμα ) αποκάλυψε ότι οι γονείς του εξεταζόμενου ήταν φορείς μίας από τις δύο διαφορετικές μεταλλάξεις του ATP7B (c.2165dupT στον πατέρα και c.4039G > A στη μητέρα). Η μητέρα του έφερε την παραλλαγή PRNP c.160G > A και ήταν ετεροζυγώτης ATG/GTG (Met/Val) στο κωδικόνιο 129, ενώ ο πατέρας του δεν έφερε την παραλλαγή PRNP c.160G > A και ήταν ετεροζυγώτης ATG/ATG (Met + Met) στο κωδικόνιο 129. Η αδελφή του εξεταζόμενου βρέθηκε να είναι σύνθετος ετεροζυγώτης για τις ίδιες δύο παραλλαγές του ATP7B που έφερε ο αδελφός της, ενώ δεν έφερε την παραλλαγή c.160G > A και ήταν ετεροζυγώτης ATG/GTG (Met + Met) στο κωδικόνιο 129 του PRNP. Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι εμφάνιζε ένα κλασικό βιοχημικό φαινότυπο για τη νόσο του Wilson με χαμηλό επίπεδο χαλκού ορού 2,1 μmol/L, χαμηλό επίπεδο χαλκού ορού 0,12 g/L και υψηλό επίπεδο χαλκού ορού 1,1 μmol/L σε 24 ώρες (κανονικές τιμές όπως παραπάνω), ήταν ασυμπτωματική, με φυσιολογική μαγνητική τομογραφία και νευρολογική εξέταση.