Ένας 28χρονος Ινδός ασθενής με οίδημα στο δεξιό γόνατο για ενάμιση χρόνο που σχετίζεται με σοβαρό πόνο και αδυναμία να αντέξει το βάρος στο δεξιό κάτω άκρο. Η έναρξη του οιδήματος συσχετίστηκε με χαμηλόβαθμη συνεχή πυρετική κατάσταση για έξι μήνες που υποχώρησε με αντιπυρετικά και επανεμφανίστηκε. Οι ακτινογραφίες του δεξιού γόνατος δεν αποκάλυψαν σημαντική οστική ή αρθρική παθολογία. Ο ασθενής έλαβε από έναν τοπικό ιατρό αντιβιοτικά με αμοξικιλίνη-κλαβουλανικό οξύ 625 mg τρεις φορές την ημέρα μαζί με χαμηλή δόση στεροειδών 5 mg πρεδνιζολόνης μία φορά την ημέρα για ένα μήνα, αλλά δεν υπήρξε ανακούφιση από τον πόνο ή το οίδημα στο γόνατο. Του χορηγήθηκε αντιβιοτική αγωγή με αντιφυματική θεραπεία (4 φάρμακα - ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζινιδόλη και εθαμβουτόλη). Εντός ενός μήνα από την έναρξη της αντιφυτικής αγωγής, ο πυρετός του υποχώρησε, αλλά ταυτόχρονα εμφάνισε εξανθήματα σε όλο το σώμα του που συνοδεύονταν από κνησμό. Τα συμπτώματα αποδόθηκαν σε υπερευαισθησία στην πυραζινιδόλη. Τα αντιφυτικά φάρμακα διακόπηκαν για πέντε ημέρες και τα συμπτώματα αντιμετωπίστηκαν με από του στόματος λεβο-σετρισίνη. Η πυραζινιδόλη αποκλείστηκε από το θεραπευτικό σχήμα και ζητήθηκε από τον ασθενή να συνεχίσει την υπόλοιπη φαρμακευτική αγωγή. Ο ασθενής έλαβε αντιφυτική αγωγή για επτά μήνες, αλλά δεν υπήρξε μείωση του πόνου ή του οιδήματος στο γόνατο. Περίπου επτά μήνες μετά την έναρξη της αντιφυτικής αγωγής, εμφάνισε γενικευμένο τονικοκλονικό σπασμό που αντιμετωπίστηκε με δισκίο λεβετιραζεταμίου. Ο ασθενής συμβουλεύθηκε να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου. Αυτή αποκάλυψε υπερεντατική οστική βλάβη στο δεξιό μετωπιαίο λοβό του αριστερού πνεύμονα με υπερκενή βλάβη σε Τ2 και υποκενή βλάβη σε Τ1, το δεξί μετωπιαίο λοβό είχε μέγεθος 2,9 × 2,4 × 2,7 cm και το αριστερό μετωπιαίο λοβό είχε μέγεθος 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. Θεωρήθηκε πάλι ότι πρόκειται για εκδήλωση πολυανθεκτικής φυματίωσης λόγω της ενδημικότητας της φυματίωσης στην περιοχή και η εστία της θεωρήθηκε ότι ήταν από το γόνατο και το αριστερό λοβό του πνεύμονα. Στη συνέχεια, η αμοξικιλίνη και η μοξφικιλίνη προστέθηκαν στο αντιφυτικό θεραπευτικό σχήμα με υποψία ότι πρόκειται για περίπτωση πολυανθεκτικής φυματίωσης. Δεν υπήρξε μεταβολή στο οίδημα του γόνατος, επιπλέον εμφανίστηκε οίδημα στο δεξιό εγγύς άκρο κοντά στο γόνατο μετά από δέκα μήνες αντιφυτικής αγωγής. Είχε δύο επεισόδια γενικευμένου τονικοκλονικού σπασμού μετά από έντεκα μήνες αντιφυτικής αγωγής. Στη συνέχεια, η αμιγίνη και η μοξφικιλίνη προστέθηκαν στο αντιφυτικό θεραπευτικό σχήμα με υποψία ότι πρόκειται για περίπτωση πολυανθεκτικής φυματίωσης. Δεν υπήρξε μεταβολή στο οίδημα του γόνατος, επιπλέον εμφανίστηκε οίδημα στο δεξιό εγγύς άκρο κοντά στο γόνατο μετά από δέκα μήνες αντιφυτικής αγωγής. Είχε δύο επεισόδια γενικευμένου τονικοκλονικού σπασμού μετά από έντεκα μήνες αντιφυτικής αγωγής. Στη συνέχεια, η φαινυτοΐνη προστέθηκε στη θεραπεία για σπασμούς μαζί με αντιφυτικά φάρμακα. Έχοντας υπόψη τις αλληλεπιδράσεις της ριφαμπικίνης και της φαινυτοΐνης, τα επίπεδα της φαινυτοΐνης στο πλάσμα ελέγχθηκαν και η δόση του φαρμάκου προσαρμόστηκε. Μετά από αυτό, ο ασθενής παρουσίασε στο ορθοπεδικό τμήμα του νοσοκομείου μας με παράπονα για πόνο και οίδημα στο γόνατο που επεκτεινόταν στο δεξί κάτω άκρο. Δεν υπήρχε προηγούμενο ιστορικό οποιασδήποτε επεμβατικής διαδικασίας (βιοψία ή αναρρόφηση) στο δεξιό γόνατο.Μετά την εξέταση, ο ασθενής εμφανίστηκε ληθαργικός και ήταν αφεβρετικός. Η συστηματική εξέταση του συμπεριλαμβανομένου του κρανίου ήταν ασημαντή. Είχε ομαλή, μαλακή, μεταβλητή, τρυφερή, μέτρια θερμή, καλά καθορισμένη μεταβλητή βλάβη μεγέθους 7 × 5 cm στην πρόσθια και οπίσθια πλευρά του δεξιού γόνατος και στο εγγύς άκρο του ποδιού (εικόνα). Η υπερέκθεση του δέρματος ήταν λαμπερή. Η θερμοκρασία του δέρματος ήταν αυξημένη σε σύγκριση με την θερμοκρασία του αντιπλευρικού γόνατος. Δεν υπήρχε νευροαγγειακό έλλειμμα.Ο συνολικός αριθμός των αιμοσφαιρίων ήταν εντός φυσιολογικών ορίων με σχετική ουδετεροφιλία. Ο ρυθμός καθίζησης των ερυθροκυττάρων με τη μέθοδο του Westergren ήταν 90 mm/ώρα (φυσιολογική τιμή ≤ 20 mm/ώρα για τους άνδρες) και το επίπεδο της C- αντιδραστικής πρωτεΐνης στο πλάσμα ήταν 85 mg/litre (φυσιολογική τιμή < 6 mg/litre). Οι ακτινογραφίες του δεξιού γόνατος κατέδειξαν ήπια περι-αρθρική οστεοπάθεια με συνολική μείωση του αρθρικού χώρου μαζί με μαλακή πυκνότητα γύρω από την άρθρωση του γόνατος (εικόνα).Η αντίθεση που ενισχύθηκε με μαγνητική τομογραφία του δεξιού γόνατος αποκάλυψε διηθητική περιφερική ενίσχυση της βλάβης, η οποία ήταν υπερεντατική σε Τ2 και υποεντατική σε Τ1, στο πλευρικό τμήμα του δεξιού μηριαίου οστού με συμπυκνωμένη, λοβωτή παρόμοια ένταση του σήματος της βλάβης στους υπερκείμενους μαλακούς ιστούς, που πιθανόν να αντιπροσωπεύει ενδο-οστεώδη και εξω-οστεώδη αποστήματα με αρθρική φλεγμονή που εμπλέκουν την άρθρωση του γόνατος και την υπεροσφύρια.Η αντίθεση που ενισχύθηκε με μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου αποκάλυψε μεγάλες λοβωτές βλάβες, υπερεντατικές σε Τ2 και υποεντατικές σε Τ1, σε αμφότερους τους μετωπικούς λοβούς με ανώμαλη, ετερογενή περιφερική ενίσχυση που δείχνει περιφερική περιορισμένη διάχυση και περι-εστιακό οίδημα.Η φασματοσκοπία μαγνητικής τομογραφίας έδειξε αυξημένα επίπεδα λακτάτης στις βλάβες, που πιθανόν να αντιπροσωπεύουν μυκητιασικές αποστήματα. Υπήρξε μικρή αύξηση στο μέγεθος της βλάβης σε σύγκριση με την προηγούμενη σάρωση (εικόνα Α).Ολόκληρο το σώμα με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων- υπολογισμένη τομογραφία (PET-CT) έδειξε υπερμεγαλοκυτταρική βλάβη στο άνω λοβό του αριστερού πνεύμονα με συναφή ενίσχυση δακτυλίου σε εγκεφαλικά επεισόδια (εικόνα Β). Η αξονική τομογραφία θώρακος με αντίθεση (CECT) αποκάλυψε μια ανώμαλη, μέτρια παχιά κοιλότητα στον άνω λοβό του αριστερού πνεύμονα με οζίδια κατά μήκος του εσωτερικού τοιχώματος της κοιλότητας σε ορισμένα σημεία και ένα στρογγυλό καλά καθορισμένο ενδοκοιλοτικό οζίδιο κατά μήκος του άνω μέρους της κοιλότητας που υποδεικνύει την παρουσία διάχυτης ασπεργίλλωσης (Σχήμα). Αυτό θα μπορούσε επίσης να εξηγηθεί από το σχηματισμό οζιδίων από φυματιώδη κοιλότητα αρχικά ακολουθούμενη από την ανάπτυξη ασπεργίλλωσης στο εσωτερικό. Η ασπεργίλλωση των πλευρών λόγω της συνεχούς εμπλοκής των πλευρών από την πνευμονική εστία έχει επίσης περιγραφεί στη βιβλιογραφία []. Αποκλείστηκε καθώς η αξονική τομογραφία (CT) έγινε χρησιμοποιώντας τα παράθυρα του πνεύμονα και των οστών, και επίσης λόγω της απουσίας πλευριτικού πόνου, εντοπισμένης ευαισθησίας και οίδημα. Η βιοψία έγινε από την δεξιά εγγύς κνήμη και η ιστοπαθολογική αναφορά αποκάλυψε νεκρωτικό ιστό με οξεία φλεγμονώδη εξίδρωση και εστιακή δημιουργία γιγαντιαίων κυττάρων που υποδηλώνουν οστεομυελίτιδα (Σχήμα Α). Η παρουσία οίδημα του γόνατος μαζί με τα παραπάνω ευρήματα υποδήλωναν την συνεχιζόμενη εμπλοκή του γόνατος από την οστεομυελίτιδα που προκαλούσε σηπτική αρθρίτιδα. Η ιστοπαθολογική αναφορά από το ενδοαρθρικό υγρό έδειξε κυρίως οξεία φλεγμονώδη εξίδρωση και νέκρωση μαζί με περιστασιακά γιγαντιαία κύτταρα. Το χρώμα για τα βακτήρια που είναι ανθεκτικά στα οξέα ήταν αρνητικό. Το τμήμα ιστού που βάφτηκε με το οξύ-σκληρό βάκιλο ήταν αρνητικό. Το τμήμα ιστού που βάφτηκε με μεθεναμίνη-ασήμι έδειξε επίσης την δημιουργία septate hyphae του είδους Aspergillus (Σχήμα Γ). Το τεστ γαλακτομαννάνης ήταν επίσης θετικό στο ενδοαρθρικό υγρό υποδηλώνοντας την παρουσία του Aspergillus. Η ανάπτυξη του Aspergillus flavus παρατηρήθηκε στο μυκητιακό μέσο καλλιέργειας (Σχήμα Δ). Μετά τις παραπάνω εξετάσεις, έγινε διάγνωση διάχυτης ασπεργίλλωσης. Στη συνέχεια, του χορηγήθηκε από του στόματος βορικοναζόλη και ενδοφλέβια αμφοτερικίνη Β (για 15 ημέρες), καθώς αυτή η συνδυασμένη θεραπεία είναι αποτελεσματική στην περίπτωση της διηθητικής ασπεργίλλωσης [], μαζί με ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη και έγινε αρθροτομία του γόνατος. Οι αρθρικές επιφάνειες του μηριαίου και του κνημιαίου οστού βρέθηκαν να έχουν διαβρώσεις με γεωγραφικές υπερ-χρωματισμένες βλάβες. Ο νεκρός και νεκρωτικός ιστός αποκολλήθηκε από την άρθρωση του γόνατος και έγινε σχολαστικός καθαρισμός. Τα δείγματα βιοψίας που εστάλησαν από το οστό καθώς και από το αρθρικό υγρό κατά τη διάρκεια της αρθροτομίας επιβεβαίωσαν την παρουσία του Aspergillus flavus. Το αρθρικό υγρό που εστάλη για καλλιέργεια δημιούργησε αποικίες του Aspergillus flavus στο μυκητιακό μέσο καλλιέργειας επιβεβαιώνοντας ότι επρόκειτο για περίπτωση αποδεδειγμένης ασπεργίλλωσης της άρθρωσης. Μετά την επέμβαση δεν υπήρξε επανεμφάνιση πυρετού ή επιληπτικών κρίσεων και το οίδημα και ο πόνος του γόνατος υποχώρησαν μετά από 3 μήνες αντιμυκητιασικής θεραπείας με από του στόματος βορικοναζόλη. Ο σταφυλόκοκκος είναι ο πιο κοινός οργανισμός που εμπλέκεται σε σηπτικές αρθρίτιδες []. Οι μυκητιασικές λοιμώξεις, ειδικά η Candida και η Aspergillus, αν και σπάνιες, έχουν βρεθεί ότι εμφανίζονται πιο συχνά σε διαβητικούς και ανοσοκατεσταλμένους ανθρώπους [] Οδηγούν σε ευκαιριακή λοίμωξη όταν υπάρχει μείωση της ανοσίας του σώματος. Όσον αφορά την ασπεργίλλωση, αφορά τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, τα νεφρά, το συκώτι και το γαστρεντερικό σωλήνα στις περισσότερες περιπτώσεις [] Η ασπεργίλλωση έχει επίσης προδιάθεση για σπονδύλους και πλευρά [, ]. Η άρθρωση του ισχίου είναι η πιο κοινή εμπλεκόμενη άρθρωση ακολουθούμενη από το γόνατο, τον καρπό και τον αστράγαλο μεταξύ των περιπτώσεων αρθρικής ασπεργίλλωσης [] Το γένος Aspergillus περιλαμβάνει περισσότερα από 35 είδη σαπροφυτικών μυκήτων μεταξύ των οποίων ο Aspergillus fumigatus είναι ο πιο κοινός παθογόνος οργανισμός [] Η διάγνωση της οστεομυελίτιδας από Ασπέργιλλο απαιτεί συχνά πιο αυστηρά μέτρα από εκείνα που απαιτούνται σε περιπτώσεις βακτηριακής οστεομυελίτιδας. Το γενικό αποδεκτό πρότυπο στη διάγνωση περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενη καλλιέργεια του μύκητα από την πάσχουσα περιοχή μαζί με ιστοπαθολογική εξέταση που καταδεικνύει φλεγμονώδη εξιδρώματα, αντίδραση από γιγαντοκύτταρα και πολυάριθμες διακλαδώσεις μυκητιακών υφών. Αυτά τα ευρήματα μαζί με τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου βοηθούν στην διάγνωση.[] Σε περιπτώσεις σηπτικής αρθρίτιδας, ο οργανισμός μπορεί να απομονωθεί από το αρθρικό υγρό και τα συνολικά λευκοκυτταρικά κύτταρα είναι γενικά πάνω από 5000/mm3 και συνδέονται με σχετική ουδετεροφιλία. Ο Ασπέργιλλος αναπτύσσεται πολύ γρήγορα και οι καλλιέργειες είναι συνήθως ορατές σε 2 έως 4 ημέρες, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί μεγαλύτερη περίοδος επώασης. Ο μύκητας βρίσκεται εκτεταμένα στο περιβάλλον και μολύνει σχεδόν τον καθένα από εμάς, αλλά οι κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται πιο συχνά σε ανοσοκατεσταλμένες περιπτώσεις. Αν και πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι η οστεομυελίτιδα από Ασπέργιλλο μπορεί να παρατηρηθεί και σε ανοσοκαταδεκτικούς ασθενείς, η σηπτική αρθρίτιδα σε τέτοιους ασθενείς εξακολουθεί να θεωρείται σπάνια οντότητα και η παθογένειά της δεν είναι γνωστή [, ]. Στην περίπτωσή μας, ούτε τα κλινικά χαρακτηριστικά ούτε οι εκθέσεις των ερευνών δεν υποδεικνύουν κανένα σημάδι ανοσοκαταστολής. Η θεραπεία της αρθρίτιδας από Ασπέργιλλο περιλαμβάνει χειρουργική αποστράγγιση μαζί με χορήγηση αντιμυκητιασικών παραγόντων όπως η αμπτοτερίκη Β και η βορικοναζόλη. Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τη χρήση της αμπτοτερίκης Β ή της βορικοναζόλης στη θεραπεία της αρθρικής ασπεργίλλωσης. [] Υπάρχει κίνδυνος νεφροτοξικότητας με τη χρήση της αμπτοτερίκης Β, οπότε η μέγιστη δόση και η διάρκειά της πρέπει να ρυθμίζονται αυστηρά. Η βορικοναζόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ενδοφλέβια και στοματική μορφή δόσης με λιγότερες παρενέργειες σε σύγκριση με την αμπτοτερίκη Β.