Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός 49χρονου ισπανόφωνου άνδρα με HIV. Ο ασθενής διαγνώστηκε θετικός στον HIV το 1984, η μόλυνση πιθανότατα προέκυψε από ομοφυλοφιλική επαφή. Ήταν επίσης θετικός στην ηπατίτιδα Α και Β, αρνητικός στην ηπατίτιδα C και είχε αρνητική ορολογία σύφιλης. Τα επίπεδα ολικής και κλασματικής χολερυθρίνης ήταν φυσιολογικά και δεν υπήρχε ιστορικό νόσου του Gilbert στο ιατρικό του ιστορικό. Το 2001, είχε ένα επεισόδιο βακτηριακής πνευμονίας και το 2002 έφτασε στο κατώτατο σημείο του αριθμού CD4, με 24 κύτταρα/mm3 και ένα ιικό φορτίο πλάσματος HIV-RNA (HIV-RNA pVL) άνω των 600.000 αντιγράφων/ml. Το 2003, διαγνώστηκε και έλαβε θεραπεία για το στοματικό σάρκωμα Καπόσι. Ως αεροσυνοδός, είχε φρενήρη τρόπο ζωής και έλαβε θεραπεία για τη λοίμωξη από τον ιό HIV σε διάφορες χώρες. Ως αποτέλεσμα, το ιστορικό των φαρμάκων του περιλάμβανε αρκετούς συνδυασμούς HAART: (1) tenofovir disoproxil + didanosine + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudine + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudine + didanosine + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudine + didanosine + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); και (5) didanosine 250 mg μία φορά ημερησίως + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Οι λόγοι για τη μετάβαση από ένα σχήμα σε άλλο μεταξύ του 2002 και του Ιανουαρίου του 2005 περιελάμβαναν την αποτυχία της θεραπείας, τη διάρροια και την ανάπτυξη λιποδυστροφίας. Όταν αξιολογήσαμε για πρώτη φορά τον ασθενή τον Ιανουάριο του 2005, το επίπεδο των CD4 κυττάρων του ήταν 208 κύτταρα/και το ιικό του φορτίο ήταν περίπου 8000 αντίγραφα/Ο έλεγχος του γονότυπου έδειξε μια μετάλλαξη 190Q που σχετίζεται με το EFV και μια μετάλλαξη 65R που σχετίζεται με το TDF. Στον τομέα της πρωτεάσης, ήταν εμφανής μόνο ένας πολυμορφισμός 63P. Ένα νέο θεραπευτικό σχήμα ξεκίνησε με ddI (400 mg μία φορά την ημέρα), d4T (40 mg δύο φορές την ημέρα) και σακουιναβίρη ενισχυμένη με ριτοναβίρη (SQV/r), 1000 mg/100 mg δύο φορές την ημέρα. Τον Σεπτέμβριο του 2005, το pVL του HIV-RNA ήταν μη ανιχνεύσιμο και ο αριθμός των CD4 κυττάρων είχε αυξηθεί σε 232 κύτταρα/mm3. Εκείνη την περίοδο, η συνολική συγκέντρωση της χολερυθρίνης ήταν 1,40 mg/dl (μη συζευγμένη χολερυθρίνη 1 mg/dl, συζευγμένη χολερυθρίνη 0,40 mg/dl). Λίγες εβδομάδες αργότερα, ο ασθενής επέστρεψε στη χώρα του στη Νότια Αμερική και εξετάστηκε ξανά τον Μάρτιο του 2006, κατά τη διάρκεια της οποίας ο ιμιο-ανοσολογικός έλεγχος ήταν κοντά σε αυτόν που είχε επιτευχθεί στην Ιταλία, έξι μήνες νωρίτερα. Τον Μάιο του 2006, επέστρεψε στο κέντρο μας παραπονούμενος για κοιλιακό άλγος και διάρροια με έως και οκτώ κενώσεις μαλακών κοπράνων την ημέρα. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε σκληροειδής ίκτερος. Αφού αποκλείστηκαν οι τοξικές επιδράσεις των φαρμάκων, η ιογενής ηπατίτιδα και η κατάχρηση αλκοόλ, έγινε φανερό ότι είχε αλλάξει από το SQV/r στο ATV/r ενώ βρισκόταν στη χώρα καταγωγής του. Τα εργαστηριακά δεδομένα έδειξαν υπερбилиρουβιναιμία βαθμού 3 (συνολική χολερυθρίνη 5,4 mg/dl, μη συζευγμένη χολερυθρίνη 5,1 mg/dl, συζευγμένη χολερυθρίνη 0,3 mg/dl), ενώ ο αριθμός των HIV-RNA pVL και CD4 παρέμεινε βασικά αμετάβλητος. Η κατώτερη συγκέντρωση του πλάσματος του ATV μετρήθηκε με υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης (HPLC) και διαπιστώθηκε ότι ήταν 5,2 μg/ml, περίπου δέκα φορές το θεραπευτικό επίπεδο των 0,15-0,85 μg/ml. [] Η ακρίβεια της λήψης φαρμάκων και της δειγματοληψίας αίματος ελέγχθηκαν και επιβεβαιώθηκαν ως ορθές. Ο ασθενής ζήτησε ιατρική φροντίδα στο Μιλάνο λόγω οξείας εμφάνισης εμέτου και διάρροιας τον Μάιο του 2006, μία εβδομάδα μετά την εξέταση στο ίδρυμά μας. Μία συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης στο ορό του αίματος 7,6 mg/dl (μη συζευγμένη χολερυθρίνη 7 mg/dl, συζευγμένη χολερυθρίνη 0,6 mg/dl) σημειώθηκε, αλλά τα επίπεδα τρανσαμινάσης ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους, όπως ήταν και η γάμμα-GT και η αλκαλική φωσφατάση. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο από το τμήμα επειγόντων περιστατικών με τα γαστρεντερικά συμπτώματα να έχουν υποχωρήσει. Τον Ιούνιο του 2006, ο ασθενής επέστρεψε στο ιατρείο μας, ενώ τα γαστρεντερικά συμπτώματα είχαν υποχωρήσει. Είχε μία σημείωση από τον ιατρό του από τη Νότιο Αμερική που ανέφερε ότι λάμβανε 300 mg ATV ενισχυμένη με 200 mg ritonavir (RTV). Ως εκ τούτου, είχε λάβει λάθος δόση RTV από τον Μάιο του 2006. Μία περαιτέρω δοκιμή HPLC τον Ιούνιο του 2006 επιβεβαίωσε μία υψηλή συγκέντρωση ATV Ctrough (5,4 μg/ml) (Σχήμα). Είναι ενδιαφέρον ότι η συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης είχε μειωθεί αυθόρμητα σε περίπου 3 mg/dl. Η δόση ενίσχυσης της RTV μειώθηκε σε 100 mg, με αποτέλεσμα μία μείωση του σπλαχνικού ίκτερου και μία συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης 4,3 mg/ml (μη συζευγμένη χολερυθρίνη 3,9 mg/dl, συζευγμένη χολερυθρίνη 0,4 mg/dl). Τα επίπεδα Ctrough του ATV του ασθενούς μειώθηκαν επίσης, αλλά παρέμειναν πάνω από το θεραπευτικό εύρος. Ο ασθενής είχε επακόλουθες μηνιαίες αξιολογήσεις. Τον Ιούλιο του 2006, παρουσίασε ήπιο σπλαχνικό ίκτερο, αριθμό CD4 κυττάρων > 300 κύτταρα/mm3, και μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο. Ωστόσο, η ολική χολερυθρίνη και η Ctrough του ATV παρέμειναν αμετάβλητες. Τον Αύγουστο του 2006, ο ίκτερος του ασθενούς εξαφανίστηκε, η συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης στον ορό του μειώθηκε σημαντικά και ο αριθμός των CD4 κυττάρων του παρέμεινε αμετάβλητος, αν και τα επίπεδα του HIV-RNA pVL είχαν αυξηθεί σε περίπου 200 αντίγραφα/ml. Το επίπεδο του ATV Ctrough ήταν κάτω από το όριο ανίχνευσης (0,1 μg/ml), παρά την τήρηση της θεραπείας. Έτσι, τόσο η ολική χολερυθρίνη όσο και το ATV Ctrough μειώθηκαν μετά τη μείωση της δόσης ενίσχυσης του RTV. Κατά την τελευταία επίσκεψη του ασθενούς στην κλινική μας τον Αύγουστο του 2006, η συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης ήταν φυσιολογική, αλλά το ATV Ctrough ήταν κάτω από το θεραπευτικό εύρος. Ο ασθενής δεν επέστρεψε στην κλινική μας και έτσι χάθηκε η παρακολούθηση.