Ein 74-jähriger Patient mit einer Vorgeschichte von chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) wurde wegen Aspirationspneumonie und Atemversagen in die Intensivstation (ICU) eingewiesen. Er erhielt eine langwierige Behandlung und eine nasoduodenale Sonde, die am Krankenbett blind gelegt wurde. Eine Röntgenaufnahme der Brust zeigte, dass sich die Position der nasoduodenalen Ernährungssonde in der Brust befand (Abbildung). Eine Röntgenaufnahme des Abdomens machte auch deutlich, dass die nasoduodenale Ernährungssonde nicht im Abdomen platziert war (Abbildung). Eine visuelle Laryngoskopie ergab, dass die Sonde zusammen mit der Luftröhre in die Atemwege gelangte (Abbildung).