Eine 72-jährige Frau wurde wegen persistierendem AF zur Katheterablation überwiesen. Ihre Hauptbeschwerde waren leichte Dyspnoe und Palpitationen bei Anstrengung. Sie hatte seit 5 Jahren Bluthochdruck ohne antihypertensive Medikamente und seit 12 Monaten AF. Das Vorhofflimmern bestand seit 5 Monaten ununterbrochen. Die Herzauskultation ergab eine erhöhte Intensität des zweiten Herztons (S2), aber keine Murmelschall- oder Gallop-Geräusche. Der Rest der körperlichen Untersuchung war unauffällig. Ein 12-poliges Elektrokardiogramm (EKG) zeigte ein AF mit negativen T-Wellen in den Ableitungen I, aVL und V3 bis V6 (Abbildung A). Ein Echokardiogramm ergab eine normale linke Ventrikelfunktion mit einer Ejektionsfraktion von 66 % und ein vergrößertes linkes Atrium (LA) mit einem Volumen von 80 ml. Ihr Blutdruck in der ambulanten Praxis lag bei 151/80 mmHg, und das Beta-Blockersubstrat Bisoprolol 2,5 mg wurde neu zur Kontrolle der Herzfrequenz verschrieben. Eine präprocedurale, EKG-gesteuerte Computertomographie (CT) mit nicht ionischem Kontrastmittel wurde 1 Woche vor der Katheterablation ohne unerwünschte Ereignisse durchgeführt, um die Anatomie des linken Atriums und der pulmonalen Venen zu beurteilen. Die Katheterablation wurde unter einer bewusstseinsbeeinträchtigenden Sedierung mit Dexmedetomidin (0,7 mcg/kg/h) und Fentanyl (20 mcg/kg/h) durchgeführt. Während des gesamten Eingriffs wurde der arterielle Blutdruck invasiv mit einer 4-F-Schleuse in der Femoralarterie gemessen. Nach einer Koronarangiographie und einer Pulmonalvenen-Punktion wurde die Antrum-Pulmonalvenen-Isolation unter der Führung eines dreidimensionalen elektroanatomischen Mapping-Systems (CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) durchgeführt. Obwohl ihr Blutdruck bei der Vorstellung im Labor 120/76 mmHg betrug und die Sedierung angemessen war (Ramsay-Sedierungsscore 4–5), begann ihr systolischer Blutdruck dramatisch zu schwanken und lag zwischen 80 und 255 mmHg (Abbildung). Die intravenöse Injektion von 0,5 mg Nicardipin wurde wiederholt, aber ihre Wirkung war vorübergehend und der Blutdruck blieb völlig unkontrolliert. Insbesondere nach der direkten Kardioversion von AF war ihr Blutdruck trotz der Verabreichung von 100 mg Thiamilat deutlich erhöht. Diese Situation erfüllte die Definition einer hypertensiven Krise. Ein niedriges Spannungsfeld, das auf ein fortgeschrittenes strukturelles Remodeling hindeutete, wurde in der LA weitgehend beobachtet, und die Pulmonalvenen-Isolation wurde von einer linearen Ablation am Mitralisthmus und einer Isolation der oberflächlichen Vena cava gefolgt (Abbildung). Obwohl der Eingriff ohne Komplikationen durchgeführt wurde, war die Ejektionsfraktion des linken Ventrikels nach der Ablation deutlich auf 48 % gesunken, verglichen mit 66 % vor der Ablation. Wir spekulierten auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie, und ihre Serum-Katecholamin-Werte, die 4 Wochen nach der Ablation gemessen wurden, waren deutlich erhöht (0,03 ng/mL (normaler Bereich = 0,00–0,10 ng/mL), 3,36 ng/mL (0,10–0,50 ng/mL) und <0,01 ng/mL (0,00–0,03 ng/mL)). Eine 24-Stunden-Urinprobe ergab einen normalen Wert von 0,11 mg/Tag (0,04–0,18), aber einen erhöhten Wert von Normetanephrin von 1,40 mg/Tag (0,10–0,28). Eine verstärkte Magnetresonanztomographie zeigte eine rechte Nebennierenmasse von 2,8 cm, und eine Szintigraphie mit 123I-Metaiodobenzylguanidin zeigte eine hohe Anhäufung im Zusammenhang mit dem Tumor (Abbildung). Es bestand ein hoher Verdacht auf ein Phäochromozytom, und Doxazosin 2 mg wurde sofort verschrieben. Um ihren Blutdruck zu stabilisieren und das zirkulierende Plasmavolumen zu erhöhen, wurden zusätzliche phasenweise Verschreibungen von Doxazosin 16 mg, Prazosin 6 mg, Propranolol 30 mg und Nifedipin 80 mg erforderlich. Schließlich wurde 11 Monate nach der Ablation eine Operation durchgeführt, und eine Nebennierenmasse, die mit einem Phäochromozytom übereinstimmte, wurde erfolgreich reseziert. Obwohl nach der Ablation ein langsamer Atrioventrikel-Rhythmus mit einer Zykluslänge von 300 ms beobachtet wurde (Abbildung), kam es nach der postoperativen Stabilisierung des Blutdrucks nicht erneut vor, und ihre Serum-Noradrenalin- und Urin-Normetanephrin-Werte kehrten zu normalen Werten zurück. Während einer Nachbeobachtungszeit von 35 Monaten blieb die Patientin frei von allen Episoden von AF oder AT ohne die Notwendigkeit von antiarrhythmischen Medikamenten, und ihre LV-Funktion normalisierte sich vollständig.