Eine 9-jährige, kastrierte, inländische Kurzhaarkatze wurde ihrem Haupttierarzt wegen Lethargie und vermindertem Appetit vorgestellt. Neun Monate vor dieser Präsentation wurde bei dem Patienten eine Nierenerkrankung diagnostiziert; zu diesem Zeitpunkt lag der Blutharnstoffstickstoff (BUN) bei 107 mg/dL (Referenzintervall [RI] 15–34 mg/dL), das Kreatinin bei 9,2 mg/dL (RI 0,8–2,3 mg/dL) und das spezifische Urandruck (USG) bei 1,019. In der Akte wurden Urolithen festgestellt, obwohl keine diagnostischen Bildberichte verfügbar sind. Nach einer Flüssigkeitstherapie und anderen unterstützenden Maßnahmen hatten sich die Nierenwerte im folgenden Monat auf BUN 32 mg/dL und Kreatinin 2,1 mg/dL verbessert. Nach der Vorstellung beim behandelnden Tierarzt kam es zu einem erneuten Auftreten schwerer Azotämie mit BUN 96 (RI 16–36) und Kreatinin 11,3 (RI 0,8–2,4 mg/dL). Das Blutbild entsprach einem Stress-Leukogramm: weiße Blutkörperchen 14×109/L (RI 5,5×109–19,5×109/L), segmentierte Neutrophile 76 % (RI 35 %–75 %) und Lymphozyten 14 % (RI 20 %–45 %). Die Urinanalyse ergab eine Isosthenurie (USG 1,012) mit einem normalen Protein:Kreatinin-Verhältnis von 0,3. Eine Urinkultur wurde nicht durchgeführt. Ein ELISA-Test war negativ für Antikörper gegen das feline Immundefizienzvirus, das feline Leukämievirus und das Herzwurmvirus. Die Behandlung umfasste eine Flüssigkeitstherapie und die subkutane Verabreichung von Cefovecin 8 mg/kg (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), aber am siebten Tag der Behandlung hatte sich die Azotämie mit BUN 201 mg/dL und Kreatinin 16,2 mg/dL verschlechtert. Die Abdominalröntgenbilder zeigten eine kleine rechte Niere, eine leicht vergrößerte linke Niere, eine punktförmige mineralische Trübung im Beckenbereich der linken Niere und mehrere mineralische Trübungen, die auf Harnleitersteine hindeuteten. Der Patient wurde dann an ein Spezialkrankenhaus (Krankenhaus A) überwiesen. Bei der Vorstellung im Krankenhaus A wurde ein systolisches Herzgeräusch II/VI ausgehört und ein Blutdruck von 160 mmHg gemessen. Eine Urinkultur wurde eingereicht und war negativ. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab eine beidseitige Nierenbeckenvergrößerung (rechts 0,3 cm, links 0,45 cm), linksseitige Nierensteine, eine linksseitige Harnleitervergrößerung mit Harnleiterlithiasis, eine linksseitige kortikomedulläre Differenzierung beider Nieren und eine rechte Niere, die kleiner als die linke war (Länge in Querrichtung: rechts 2,05 cm, links 4,23 cm). Die Ganzkörper-Röntgenbilder zeigten eine leichte Vergrößerung des linken Vorhofs und eine linksseitige Nierenerkrankung mit Harnleiterlithiasis. Die medizinische Behandlung bestand aus einer kontinuierlichen diuretischen Flüssigkeitstherapie, 0,15 mg/kg Amlodipin oral (PO) q24h, 22 mg/kg Ampicillin/Sulbactam intravenös (IV) q12h, 1,2 mg/kg Amitriptylin oral (PO) q24h, 0,06 mg/kg Prazosin oral (PO) q12h, 0,48 mg/kg Famotidin IV q24h, 0,007 mg/kg Buprenorphin oral (PO) q12h und Aluminiumhydroxid. Nach 2 Tagen verbesserte sich der BUN-Wert leicht auf 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), aber die Kreatininwerte stiegen kontinuierlich auf 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). Der Blutdruck stieg auf 190 mmHg, gemessen mit Doppler. Eine erneute Sonographie ergab eine fortschreitende Vergrößerung des linken Nierenbeckens auf 0,57 cm (), während das rechte Nierenbecken stabil blieb. Wiederholte Röntgenaufnahmen zeigten Hinweise auf eine Flüssigkeitsüberlastung mit einem leichten Anstieg der Größe der kardialen Silhouette und einer prominenten kaudal lobaren pulmonalen Vaskulatur. Im retroperitonealen Raum waren wispy Fluidopazitäten vorhanden (). Die Katze wurde dann an ein zweites Spezialkrankenhaus (Krankenhaus B) überwiesen. Bei der Ankunft im Krankenhaus B war der Patient angespannt bei der Palpation der linken Niere und hatte ein Herzknurren der Stufe II/VI. Er schien gut hydriert zu sein, und seine Schleimhäute, sein Körperkonditionswert und seine Lungengeräusche waren normal. Die Ausgangslage der internen Laboruntersuchungen zeigte BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), Kreatinin 14,9 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL) und Kalium 3,9 mmol/L (RI 2,9–4,2 mmol/L). Da der Patient während der Notfallzeiten vorgestellt wurde, wurde das Echokardiogramm auf den nächsten Tag verschoben. Aufgrund der Besorgnis über eine Harnleiterobstruktion wurde eine Dekompression der linken Niere über einen subkutanen Harnleiterbypass (SUB) oder einen doppelten Pigtail-Ureterstent geplant. Der chirurgische Zugang zum Abdomen ergab eine moderate Menge an freiem abdominalem Fluid. Die linke Niere war vergrößert und blass mit Vaskularisation der Nierenkapsel. Die rechte Niere war klein und unregelmäßig. Angesichts des abnormalen Aussehens der linken Niere wurde ein Aspirat der linken Nierenrinde für die Zytologie durchgeführt (22-Gauge-Nadel, 3-ml-Spritze). Außerdem wurde Urin aus dem Nierenbecken für eine bakterielle und fungale Kultur mit einem 22-Gauge-IV-Katheter gesammelt. Ein intraoperatives fluoroskopisches Pyelogramm zeigte einen gewundenen, dilatierten proximalen Harnleiter mit einer proximalen Obstruktion. Der Versuch, einen Harnleiterstent zu platzieren, wurde abgebrochen, als ein 150 cm × 0,018 Zoll langer Führungsdraht (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) nicht über die Harn- und Blasenverbindung hinausgeführt werden konnte. Ein SUB-Gerät (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), bestehend aus einer Nephrostomie- und einer Zystostomie-Tube, die über einen subkutanen Infusionsport verbunden sind, wurde wie beschrieben implantiert. Eine Kontraststudie bestätigte die Durchgängigkeit des Systems. Ein Jackson-Pratt-Drain (MILA International, Florence, KY, USA), ein 3,5-Französisch-roter-Gummi-Ureter-Katheter (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), ein 14-Französisch-esophagostomy-Tube (MILA International) in der linken mittleren Halsregion und ein 5,5-Französisch-x-13-cm-Triple-Lumen-Katheter (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) in der rechten Jugularvene wurden platziert. Vor der Genesung wurde eine rechte laterale Röntgenprojektion durchgeführt, um die ordnungsgemäße Platzierung des SUB-Systems zu dokumentieren (). Die sofortige postoperative unterstützende Behandlung bestand aus einer Kombination aus einem isotonischen Kristalloid (Plasmalyte A; Baxter International Inc., Deerfield, IL, USA) und einem hypotonischen Kristalloid (2,5 % Dextrose und 0,45 % Natriumchlorid; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), Ticarcillin/Clavulansäure (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, USA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotektiven Medikamenten und Analgesie. Am postoperativen Tag 1 ergab ein Echokardiogramm eine konzentrische Hypertrophie der linken Herzkammer (linke Herzkammer-Hinterwand am Ende der Diastole 6,59 mm, interventrikuläres Septum am Ende der Diastole 6,71 mm), die entweder auf chronische Hypertonie oder eine primäre hypertrophe Kardiomyopathie hindeutete. Hinweise auf eine Flüssigkeitsüberlastung waren ein leichter Perikarderguss und eine leichte Dilatation aller Kammern. Die IV-Flüssigkeitstherapie wurde dann minimiert, wobei zusätzliches Wasser über eine Ösophagostomie-Sonde verabreicht wurde. Am postoperativen Tag 2 wurde der Harnkatheter entfernt. Die Nierenwerte des Patienten verbesserten sich zunächst rasch, wobei ein Blutgas am postoperativen Tag 3 BUN 65 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) und Kreatinin 2,4 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL) zeigte. Ticarcillin/Clavulanic acid wurde zugunsten von Amoxicillin/Clavulanat (Clavamox; Zoetis Inc) 12,9 mg/kg PO q12h abgesetzt. Vier Tage nach der Operation zeigte eine erneute Sonographie der linken Niere, dass die Pyelektase verschwunden war (). Der Patient erlitt eine Harnleiterobstruktion, die mit einem 3,5-Französischen roten Gummiharnharnkatheter gelöst wurde, aber am folgenden Tag stieg der BUN auf >140 mg/dL (RI 15–34) und das Kreatinin auf 9,3 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Die Alanin-Aminotransferase wurde erhöht (137 U/L; RI 12–130 U/L). Der Hund entwickelte eine relative Oligurie (Urinproduktion 0,68 ml/kg/h) und es gab Hinweise auf eine anhaltende Flüssigkeitsüberladung, die durch generalisierte subkutane Ödeme und Chemosis angezeigt wurde. Furosemid (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA) 1,9 mg/kg IV wurde zweimal verabreicht, gefolgt von einer Infusion mit Furosemid 0,25 mg/kg/h. Enrofloxacin (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h wurde hinzugefügt, und Amoxicillin/Clavulanat wurde abgesetzt. Der Patient entfernte versehentlich seinen Harnleiterkatheter und konnte wieder produktiv urinieren. Sechs Tage nach der Operation wurde eine Nierenzytologie, die zum Zeitpunkt der Operation durchgeführt wurde, verfügbar. Die Folien waren zellulär und wurden als von ausgezeichneter Qualität eingestuft. Eine moderate gemischte Entzündung von Neutrophilen, Makrophagen und seltenen Eosinophilen war vorhanden. Ovale und gelegentlich keimende Pilz-/Hefeorganismen wurden frei im Hintergrund und von Makrophagen phagozytiert; das Aussehen der Organismen war mit Candida vereinbar. Bakterielle und Pilzkulturen von Urin, der zum Zeitpunkt der Operation aus dem Nierenbecken aspiriert wurde, waren negativ, und eine konzentrierte Zytozente-Urine-Zubereitung für die Zytologie war nur spärlich zellulär, ohne dass infektiöse Organismen beobachtet wurden. Die Behandlung für Pilzinfektionen wurde mit einer oralen Suspension von Fluconazol (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg enterally q12h begonnen. Enrofloxacin wurde abgesetzt. Am selben Tag wurde der Port des SUB-Systems mit Ablagerungen verstopft und unter Narkose ausgetauscht. Am postoperativen Tag 7 sank das Packungsvolumen des Patienten auf 15 % mit einem Gesamtprotein von 6,2 g/dL. Eine Transfusion von roten Blutkörperchen (35 ml) wurde ohne Komplikationen nach einer Dosis von 2 mg/kg IV Furosemid und 0,1 mg/kg IV Dexamethason SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) verabreicht. Am postoperativen Tag 8 stiegen Kreatinin und Kalium weiter an, und der Patient zeigte Anzeichen einer fortschreitenden Flüssigkeitsüberladung, die nun auch die Entwicklung eines Pleuraergusses einschloss. Eine Thorakozentese ergab 110 ml Pleuraergussflüssigkeit. Die Nierenwerte erreichten nach dem Eingriff am 9. Tag (3 Tage nach Beginn der Fluconazol-Behandlung) ihren Höhepunkt mit einem BUN-Wert von >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) und einem Kreatinin-Wert von 11,6 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Danach verbesserte sich die Azotämie rasch; am 13. Tag lag der BUN-Wert bei 56 mg/dL und der Kreatinin-Wert bei 2,8 mg/dL (). Die Ultraschalluntersuchung ergab eine geringe perirenale Flüssigkeit auf der linken Seite. Das SUB-System wurde gespült, was auf einen normalen Fluss hindeutete. Der Patient wurde nach Hause entlassen, und die Fluconazol-Behandlung wurde über 3 Monate fortgesetzt. Zwölf Wochen postoperativ erlebte die Patientin klinische Anzeichen von Hyporexie und Vokalisierung beim Essen mit einer felinen pankreatischen Lipase (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) von 32 µg/L (RI 0–3,5 µg/L). Es gab keine Obstruktion der SUB oder Harnröhre und keine Nierenbecken-Dilatation, wenn sie sonographisch untersucht wurde. Eine Urinkultur wuchs gleichzeitig Enterococcus >100.000 Organismen/mL. Die Patientin wurde erfolgreich wegen Verdachts auf Pankreatitis und Harnwegsinfektion behandelt. Fünf Monate postoperativ ging es der Patientin gut mit Kreatinin 2,5 mg/dL und BUN 39 mg/dL; die bakterielle und fungale Urinkultur war negativ. Sieben Monate postoperativ stiegen die Nierenwerte der Patientin wieder an (Kreatinin 5,6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Ihr SUB-System blieb offen und die bakterielle Urinkultur war negativ; die fungale Urinkultur wurde nicht wiederholt. Die Behandlung mit Fluconazol wurde wieder aufgenommen (6,8 mg/kg PO q12h), und eine Woche darauf gingen die Nierenwerte der Patientin wieder zurück (Kreatinin 3,1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Elf Monate (338 Tage) postoperativ wurde die Patientin aufgrund des Fortschreitens ihrer Nierenerkrankung trotz systemischer antimykotischer Therapie und eines offenen SUB-Systems euthanasiert. Die postmortale histopathologische Untersuchung der Niere zeigte eine chronische interstitielle Fibrose mit tubulointerstitieller Nephritis, Glomerulonephritis und tubulärer Dilatation; diese Veränderungen sind mit chronischer Pyelonephritis und obstruktiver Erkrankung vereinbar. Es wurden keine Organismen auf dem Grocott/Gimori-Methenamin-Silberfarbstoff gefunden, und die fungale Kultur des Nierengewebes war negativ.