Im Juni wurde eine 13,5-jährige weibliche spayed Bichon Frise an den Onkologie-Dienst der Texas A&M University, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences, wegen der Progression von diffusen CEL vorgestellt. Etwa 8 Monate vor der Präsentation wurde die Patientin an der Pennsylvania State University, College of Veterinary Medicine, konservativ mit einer Antibiotikatherapie für ein leicht erythematöses und juckendes, noduloplaköses Hautbild über ihrem rechten kaudalen Thorax behandelt. Gleichzeitig mit der Therapie wurden mehrere neue ulzerative Läsionen festgestellt. Hautkratzer und eine Punktionsbiopsie wurden durchgeführt und die Befunde bestätigten (histopathologische Beschreibung des Dermatopatologen stimmte mit der überein, es wurden keine speziellen Farbstoffe eingereicht) epitheliotrope Lymphome. Im April wurde die Patientin mit L-Asparaginase/CCNU/Prednison/Denamarin-Protokoll mit subjektiver klinischer Verbesserung behandelt. Auf Wunsch des Patienten wurde die Patientin an die Texas A&M University verwiesen, um gleichzeitig an einer klinischen Studie mit monoklonalen T-Zelltherapien in Kombination mit traditioneller Chemotherapie teilzunehmen. Im Mai wurde CCNU aufgrund von Hepatotoxizität verzögert. Während der CCNU-Pause wurden mehrere neue ulzerative Läsionen am rechten Thorax, am rechten ventralen Schwanzansatz, am rechten perianalen und vulvarischen Bereich und am ventralen Thorax festgestellt. Die Patientin wurde mit Cyclophosphamid/Hydroxydaunorubicin/Vincristin/Prednison (CHOP) behandelt, wobei sie nur eine Anwendung von Vincristin erhielt, bevor sie auf ein modifiziertes Mechlorethamin/Vinblastin/Procarbazin/Prednison-Protokoll (MOPP-basiert) nach einer fortgesetzten Krankheitsprogression umgestellt wurde. Nachdem die Patientin zwei Zyklen des modifizierten MOPP-basierten Protokolls ohne offensichtliche Reaktion erhalten hatte, wurde der Patient an die Texas A&M University zur Teilnahme an der Leukotoxin-Klinikstudie (Leukothera®) verwiesen. Bei der Präsentation war die körperliche Untersuchung unauffällig mit Ausnahme der Haut, die einen spärlichen und fleckigen Haarkleber aufwies, mehrere bis generalisierte Verteilung von erhöhten Plaques mit überlappenden Schuppen und Ulzerationen, ein generalisiertes Erythem und Erosion der oralen Mukosa und der Mukokutanen Verbindung. Vollständiges Blutbild (CBC), Gerinnungsparameter und Urintests, die bei der Entleerung erhoben wurden, waren relativ unauffällig ohne signifikante Auffälligkeiten. Chemische Blutbildparameter (CHEM) zeigten einen erhöhten Cholesterinspiegel (297 mg/dl), ALT (325 U/L) und ALKP (420 U/L). Drei-Blick-Thorax-Röntgenaufnahmen zeigten eine milde linksseitige Vergrößerung des Herzens ohne Anzeichen von kardiogenem Lungenödem und ohne Anzeichen von Lungenneoplasien. Die sonographische Untersuchung des Bauches ergab eine Vergrößerung der Leber, die mit einer Steroidhepatopathie vereinbar war, eine renale dystrophische Mineral- und mögliche Harnsteine und eine Blasenentzündung und eine mögliche Blasenentzündung. Eine feine Nadelaspiration der mandibulären, oberflächlichen zervikalen, poplitealen und inguinalen Lymphknoten deutete auf eine reaktive lymphatische Hyperplasie hin. Aufgrund der früheren und anhaltenden Hepatotoxizität der Patientin, die auf CCNU zurückzuführen war, wurde sie von der Teilnahme an der medizinischen Onkologie ausgeschlossen. Die Strahlentherapie begann etwa 30 Tage (30 Tage) nach der Präsentation ohne zusätzliche Staging-Untersuchung vor dem Start. Ein indexierbares Nylon Vac-Lok™-Kissensystem (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) und ein hauseigenes, speziell für Hunde konzipiertes Bissblock-Fixationsgerät wurden verwendet, um den Kopf und den Hals, den Körper und die Gliedmaßen starr zu fixieren. Für die 3D-Formgenerierung wurde ein Computertomographie-Bildset (CT) des gesamten Körpers verwendet. Der gesamte Patient wurde in einem Großraum-CT-Scanner (80 cm) (Siemens Somatom Definition AS) gescannt. Das Bildset wurde auf eine VelocityAI-Workstation (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) zur Konturverarbeitung übertragen. Um das erste 3D-Formgerüst zu generieren, wurde die Oberfläche des Patienten konturverarbeitet und um 10 mm in die Luft erweitert (Abb. a). Um das 3D-Formgerüst für den endgültigen Druck vorzubereiten, wurde die 3D-Formkontur dann mithilfe von 3DSlicer [] in ein 3D-Mesh umgewandelt, in vier separate, miteinander verbundene Schalenkomponenten segmentiert (Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) und in eine stereolithographische Datei für den 3D-Druck konvertiert (Simplify3D (Cincinnati, OH.) und an re:3D (Austin, TX.) gesendet, wo sie hergestellt/gedruckt wurde (Abb. b-d). Die Form wurde mithilfe von Polylactid-Filamenten (PLA) mit einer Massendichte von etwa 1,09 g/cm− 3 und einem Füllanteil von 100 % hergestellt. Für die Planung der helicalen Tomotherapie (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) wurde ein CT-Bildset des gesamten Körpers des Patienten, der in der 3D-Druckform eingeschlossen war, erfasst. Das Bildset wurde auf eine VelocityAI-Workstation für die Kontur der Ziel- und Normalgewebe übertragen. Lungen, Herz, Leber, Nieren, Milz, Darm, Magen, Blase, Gehirn, Rückenmark, Augen, geschätzte Knochenmarkshöhlen (Halswirbel/Schwanzknochen, Brustwirbel/Rippen/Brustbein, Bauchwirbel/Becken, Oberarm und Schulterblatt sowie Femur) Schilddrüsen und Linsen (unter anderen Volumina) wurden als Organe mit Risiko (OAR) konturiert. Das klinische Zielvolumen (CTV) umfasste die gesamte Körperoberfläche und ging 3 mm subkutan in die Tiefe. Um die Variabilität der Einrichtung und die Auswirkungen der Atembewegungen zu berücksichtigen, wurde das CTV um 2 mm isotrop erweitert, um das Planzielvolumen (PTV) zu bilden. Drei Kontur-Einschränkungen (10 mm, 15 mm und 20 mm Ausdehnung nach innen von der subkutanen Seite des PTV), die keine OAR oder Zielstrukturen darstellen, sondern ausschließlich als Planungswerkzeuge für die Dosisoptimierung verwendet wurden, wurden für die Dosisbegrenzungen bis zum Kern des Körpers generiert. Initiell wurden 27 Gy in 15 Fraktionen, 4-mal pro Woche, an 92 % der PTV verabreicht. Die normalen Gewebedosis-Beschränkungen basierten auf zuvor berichteten klinischen Toleranzen zu verschiedenen OARs. Die Feldbreite, der Abstand und der Modulationsfaktor, die für die Optimierung der Behandlungsplanung verwendet wurden, waren 5,0 cm, 0,430 und 3,5. Histogramme der Dosisvolumen und Isodosen wurden für das Ziel und die einzelnen OARs bewertet. Die Toxizität des normalen Gewebes nach der Behandlung wurde bewertet und nach dem Veterinary Cooperative Oncology Group Common Terminology Criteria for Adverse Events v1.1 [] bewertet. Aufgrund der hämatologischen Toxizität nach der Fraktion 8 wurde eine Behandlungsunterbrechung vorgenommen, um die Erholung zu ermöglichen, und die Verschreibung und die Häufigkeit wurden geändert. Die restlichen 7 Fraktionen hatten eine reduzierte Dosis pro Fraktion von 1,8 Gy auf 1,4 Gy (Plan nicht gezeigt), und um den Verlust der biologischen Wirkung aufgrund der Fraktiongröße und der Behandlungsunterbrechung auszugleichen, wurde die Anzahl der restlichen Fraktionen von 7 auf 9 erhöht. Die Positionierung und Einstellung des Patienten wurde durch ein integriertes volumetrisches Megavolt-CT-System (MVCT) in der Scheren-Tomotherapie-Maschine überprüft. Tägliche MVCT-Scans (ca. 3 cGy in die Körperregionen für jeden täglichen Scan) wurden kraniell vom Augenhöhlenniveau bis zum Hinterteil durchgeführt. Die Bildfusionen wurden vom Strahlentherapeuten bewertet und alle entsprechenden translationalen Verschiebungen wurden vor der Behandlung auf die Patienten-Einstellung angewendet (Abb. ). Der Patient wurde mit Butorphanol (0,2 mg/kg IV) vormediziert und mit Propofol (2-4 mg/kg IV) langsam sediert. Der Patient wurde in Sevofluran (2,5-3%) in Sauerstoff eingewickelt. Während der gesamten Anästhesie wurden intravenöse Flüssigkeiten (Lactat-Ringers-Lösung) über den zervikalen Katheter verabreicht (6 ml/kg/h). Die manuelle Beatmung wurde durchgeführt, bis der Patient vollständig in der Körperform positioniert war. Dann wurde die mechanische Beatmung mit 17 Atemzügen/min, 10 ml/kg und einem Inspirationsdruck von 19 cm H2O (Hallowell-Beatmungsgerät) gestartet. Die Überwachung umfasste eine Pulsoximetrie-Sonde an der Zunge, eine oszillometrische Blutdruckmanschette am Vorderbein, EKG-Pflaster auf den ventralen Pfoten und einen Seitenstrom-ETCO2-Monitor (Vetrends MAX Multi-Parameter-Monitor). Die Körperform ging nicht über das proximale Vorderbein oder das distale Sprunggelenk hinaus, sodass die IV-Katheter, die EKG-Pflaster und die oszillometrische Manschette eingeführt werden konnten. Vor Beginn jeder Woche der Strahlentherapie wurden wöchentlich NOVAs (Waltham, MA) durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Patient für die Anästhesie geeignet war. Aufgrund der Lokalisierung der Erkrankung nur auf die Haut (gemäß vorheriger Staging) und der Fettleibigkeit des Patienten wurde zunächst ein ASA-Status von 3 zugewiesen. Die qualitätssichernde Patienten-spezifische Verabreichung wurde in einem systemspezifischen Wasser-Feststoff-Phantom mit Radiochromic EBT3-Film (Ashland, Covington, KY.) und Messungen mit einer Ionisationskammer durchgeführt, um die geplante verabreichte Dosisfraktion zu überprüfen (nicht gezeigt). Relative planare Dosis-Profile und absolute Punktdosis-Messungen wurden mit berechneten planaren Isodose-Profilen und Punktdosen verglichen. Die Toleranz für den Plan, der als akzeptabel zu betrachten ist, lag bei +/- 3 % für die gemessenen Punktdosen und bei einem Gamma-Wert von </= 1 für 90 % aller Punkte, die innerhalb der 30 %-igen Isodose-Linie liegen, wobei die Suchkriterien 3 % und 3 mm waren. Sechs nanoDot™-Dosimeter (Landauer, Glenwood, IL) wurden entlang der dorsalen und ventralen Oberflächen der Patienten-Mittellinie als sekundäre In-Vivo-Verifizierung der an die Oberfläche der Haut verabreichten Dosis platziert. Mehrere Arten von Dosimetern hätten für In-Vivo-Messungen in Betracht gezogen werden können, aber die Größe, die einfache Anordnung, die Verarbeitung und die unabhängige Genauigkeit der nanoDot™-thermolumineszenten-Dosimeter machten sie ideal. Außerdem lag die Unsicherheit der Dosis, die den Dosimetern inhärent ist, weit unter der Varianz, die klassische TSEBT-Patienten täglich und von Patient zu Patient erleben. 27 graue wurden dem Patienten vom 13. Juli 2015 bis zum 23. September 2015 verabreicht. Nach vier Fraktionen war eine Teilerholung zu verzeichnen und der Tumor ging über den gesamten behandelten Bereich bis zum Ende der Therapie vollständig zurück. Auf Wunsch des Patienten wurde keine Verlaufs-Histologie für die pathologische Reaktion durchgeführt. Grad 1 Lethargie, Fatigue, Gewichtsverlust und orale Mukositis und Grad 2 Alopezie, Nagel-/Krallenveränderungen, Pruritus, Schuppung, Anorexie und Diarrhoe wurden während und innerhalb von ein paar Wochen der Behandlung festgestellt. Außerdem wurde Grad 3 Thrombozytopenie nach der achten Fraktion festgestellt, was eine Unterbrechung der Behandlung von 6 Wochen und eine Änderung der Verschreibung vor der Fortsetzung und dem Abschluss der Behandlung erforderte (Tabellen,,, und ). Klinisch relevante abnormale Leber- oder Nierenfunktionen wurden nicht festgestellt und, obwohl nicht speziell getestet, wurden keine klinischen Anzeichen einer Schilddrüsen- oder Hypophysen-Achsen-Dysfunktion während oder nach der Behandlung und der Nachuntersuchung bis zum Zeitpunkt der Euthanasie festgestellt. Unterstützende Maßnahmen wurden bereitgestellt und alle Toxizitäten mit Ausnahme von Alopezie und Thrombozytopenie, die zwischen Grad 1 und Grad 2 schwankten, wurden ohne weitere Zwischenfälle vollständig gelöst. Nach der Behandlung wurde bei der Nachuntersuchung ein vorübergehendes Pyoderma festgestellt. Vom Beginn der Behandlung von PTBS bis zum Zeitpunkt der Euthanasie des Patienten, die nicht mit CEL (Komplikationen im Zusammenhang mit akuter Pankreatitis) verknüpft war, am 13. November 2015 (etwa 123 Tage), wurde nur eine neue Läsion am Kopf festgestellt und durch die Histopathologie im behandelten Bereich bestätigt. Die min, mean und max Dosis von TSPT an verschiedenen OARs sind in Tabelle dargestellt. Die Oberflächen-Dosis an der Haut, die durch die Platzierung von sechs nanoDot™-Dosimetern entlang der dorsalen und ventralen Oberfläche des Patienten verifiziert wurde, ist in Tabelle 1 aufgeführt. Die ventrale Platzierung der Dosimetere vor der ersten Behandlungsdosis ist in Abbildung 1 dargestellt.