Ein zuvor gesunder 43-jähriger Patient mit sephardisch-jüdischer Abstammung stellte sich mit Schmerzen in der Brust und Dyspnoe bei körperlicher Anstrengung in einer örtlichen medizinischen Einrichtung vor. Die Beschwerden hatten am selben Tag begonnen, nachdem er eine Woche lang Appetitlosigkeit und Durchfall hatte, die sich einen Tag vor dem Besuch wieder geklärt hatten. Er wurde einer standardmäßigen anfänglichen Untersuchung in der Notaufnahme unterzogen und mit einer akuten Lungenembolie (PE) mit einem Sattelembolus und einer großen bilateralen thrombotischen Belastung, einer systolischen Dysfunktion des RV und leicht erhöhten Serumtroponinspiegeln diagnostiziert. Er wurde in die örtliche Intensivstation für Herzpatienten aufgenommen und es wurde mit der Behandlung mit unfraktioniertem Heparin begonnen. In den nächsten Tagen verschlechterte sich die RV-Funktion trotz der Therapie weiter, und der Patient wurde in unser tertiäres medizinisches Zentrum verlegt, wo mehrere weitere Behandlungslinien zur Verfügung stehen. Bei der Ankunft war der Patient asymptomatisch und hatte stabile Vitalfunktionen. Sein routinemäßiges Labor-Panel zeigte eine normale Nierenfunktion, ein hohes Sensitivitäts-Troponin-I und ein normales Laktat-Niveau. Seine körperliche Untersuchung war positiv für eine Dilatation der jugulären Venen, aber ansonsten unauffällig. Das Elektrokardiogramm des Patienten zeigte einen normalen Sinusrhythmus mit einem normalen QRS-Achsen und einer invertierten T-Welle in den Ableitungen V1-4 (). Das Echokardiogramm zeigte eine dilatierte RV mit einer mäßig reduzierten systolischen Funktion und einem moderaten geschätzten systolischen pulmonalen Druck (eSPAP) von 50 mmHg. Am nächsten Tag wurde CDT mit dem EkoSonic Endovascular System bilateral durchgeführt. Während 9,5 Stunden erhielt er insgesamt 19 mg Alteplase. Während der Therapie stieg der D-Dimer-Spiegel von einem Ausgangsniveau von 7000 ng/mL auf 121 000 ng/mL, während der Fibrinogen-Spiegel von 560 mg/dL auf 398 mg/dL sank. Leider zeigte ein am nächsten Tag durchgeführtes Echokardiogramm keine signifikanten Veränderungen. Am zweiten Tag nach der CDT erlitt der Patient eine Episode von Anstrengungsschwindel ohne damit verbundene Arrhythmie, Krämpfe oder sekundäres Trauma. Am dritten Tag nach der CDT zeigte die Computertomographie-Angiographie ein gemischtes Bild, das sich aus einer Verschlechterung der zentralen Thrombusbelastung und einer teilweisen Verbesserung in einigen bilateralen Segment- und Subsegmentgefäßen zusammensetzte (). Die Kompressions-Doppler-Sonographie ergab einen kleinen Thrombus in der rechten Poplitealvene. Die Werte für das Gehirn-natriuretische Peptid (BNP) waren mit 244 pg/ml erhöht, und die Werte für Troponin, die zuvor normal waren, stiegen auf einen Spitzenwert von 88 ng/l. Zu diesem Zeitpunkt wussten wir, dass der Patient negativ auf Antiphospholipid-Antikörper getestet wurde, aber weitere Laboruntersuchungen auf Hyperkoagulabilität waren noch nicht abgeschlossen. Der Fall wurde einem multidisziplinären PE-Response-Team (PERT) vorgelegt, und es wurde die Hypothese aufgestellt, dass der Patient, der zum Zeitpunkt der klinischen Verschlechterung, die durch die Synkopeepisode gekennzeichnet war, mit unfractionated Heparin insgesamt 10 Tage lang behandelt wurde, an einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) leiden könnte. Eine Überprüfung seiner früheren Thrombozytenwerte, die zum größten Teil übersehen wurden, da sie innerhalb des normalen Bereichs lagen, zeigte einen allmählichen Abwärtstrend, von den anfänglichen Werten im Bereich von 260 k/mcl bis zu einem Nadir im Bereich von 180 k/mcl (). Dies bedeutete, dass der Patient die eher geringfügigen Thrombozyten-Kriterien für HIT erfüllte, nämlich eine 30-50%-ige Abnahme der Thrombozytenwerte, sowie die anderen drei Kriterien des 4-T-Scores für HIT mit insgesamt 6 Punkten, was als hohe Wahrscheinlichkeit () eingestuft wurde. Der Patient wurde auf Heparin-Immunglobulin-Antikörper getestet, die mit 6,8 U/mL stark positiv waren, wodurch die Diagnose HIT gestellt wurde. Andere Differentialdiagnosen wurden aufgrund fehlender unterstützender Befunde als eher geringfügig eingestuft. Dazu gehörten unter anderem disseminierte intravaskuläre Koagulation, Sepsis, mikroangiopathische Hämolyse, systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom und thrombozytopenie aufgrund von Medikamenten. Nach dem PERT-Meeting wurde die Patientin von der kontinuierlichen intravenösen Heparin-Therapie auf die Bivalirudin-Therapie umgestellt, die nach der Diagnose einer HIT fortgesetzt wurde. Ein am nächsten Tag durchgeführtes Echokardiogramm zeigte einen normal großen und funktionierenden RV mit einem mäßig geschätzten eSPAP. Auch die nachfolgenden Studien in den nächsten Tagen zeigten einen normalen RV-Größe und -Funktion mit einem allmählichen Rückgang des eSPAP. Serumbio-marker wie Troponin-I und BNP normalisierten sich schnell und die Thrombozytenwerte stabilisierten sich bei etwa 340 k/mcl. Die zuvor durchgeführten Laboruntersuchungen auf Hyperkoagulabilität waren positiv für die Methylentetrahydrofolatreduktase-Heterozygosität, und die Antithrombin-Werte waren niedrig (58%), obwohl dieser Test nach mehreren Tagen der unfraktionierten Heparin-Therapie durchgeführt wurde. Der Patient begann sich zu erholen und war asymptomatisch. Nach 6 Tagen Bivalirudin-Behandlung mit Dosen zwischen 0,4 und 2,0 mg/kg/h und einer Titration entsprechend der partiellen Thromboplastinzeit wurde der Patient auf eine orale Rivaroxaban-Therapie umgestellt. Die initiale Rivaroxaban-Dosis betrug 15 mg b.i.d. für 3 Wochen, gefolgt von einer 15 mg o.d. Erhaltungsdosis, die permanent während der anschließenden Nachuntersuchung fortgesetzt wurde. Der Aufenthalt der übrigen Patienten war unauffällig, und sie wurden später in gutem klinischen Zustand nach Hause entlassen. Bei der 6-monatigen Nachuntersuchung war der Patient wohlauf und nahm seinen vorherigen Lebensstil ohne Einschränkungen wieder auf. Ein kleiner persistierender asymptomatischer Thrombus war noch in seiner rechten Poplitealvene vorhanden. Die vollständige klinische Zeitleiste ist in. zusammengefasst.