Frau D., eine 34-jährige Frau mit schwerer Opioid-Missbrauchsstörung (OUD), wurde in ein akademisches medizinisches Zentrum zur elektiven Ersatzoperation ihrer prothetischen Trikuspidalklappe aufgenommen. Drei Jahre zuvor hatte sie sich einer prothetischen Klappenersatzoperation wegen methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus-Endokarditis unterzogen, die aufgrund der großen Vegetationen und der schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz einen dringenden Eingriff erforderte. Nach ihrem ersten Vorfall von Endokarditis setzte sie die Injektion von Fentanyl fort. Sie entwickelte drei weitere Vorfälle von IDU-assoziierter bakterieller Endokarditis der prothetischen Trikuspidalklappe sowie mehrere Vorfälle von Kultur-negativer Endokarditis, für die sie Antibiotika erhielt. Sie probierte Methadon und Buprenorphin-Naloxon als Medikamente gegen die Opioid-Missbrauchsstörung (MOUD), und sie reduzierten zunächst nicht ihren nicht verschriebenen Opioid-Konsum. Etwa zwei Jahre später, als sie vermehrt an ihrem Methadon-Erhaltungsprogramm teilnahm, hörte sie auf, injizierte Opioide zu verwenden. Etwa zur gleichen Zeit begann sie, an fortschreitender Dyspnoe zu leiden. Sie wurde im Rahmen einer ambulanten Untersuchung mit einem Echokardiogramm untersucht, das wiederkehrende schwere Trikuspidalinsuffizienz mit einem klapprigen Klappenblatt und eine Verschlechterung der systolischen Funktion des rechten Ventrikels ohne Anzeichen einer aktiven Endokarditis ergab. Sie wurde daher auf eine Klappenersatzoperation hin untersucht. Die Krankengeschichte von Frau D. war ansonsten durch chronische Hepatitis C und septische Lungenembolie, sekundär zu IDU, sowie linksseitige Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion gekennzeichnet, die vermutlich auf IDU sowie Fettleibigkeit zurückzuführen war. Zu den psychischen Erkrankungen gehörten Depression, Angst und posttraumatische Belastungsstörung. Frau D. lebte mit ihrem Ehemann in einer Wohnung. Ihre Familiengeschichte umfasste Störungen durch Alkohol- und Kokainkonsum sowie nicht näher bezeichnete psychische Erkrankungen bei ihrer Mutter und ihrer Schwester. Zu ihrer Vorgeschichte bezüglich Drogenkonsum gehörten intranasale und injizierte Anwendung von Fentanyl und Kokain, mit einer Lebenszeitgeschichte von zwei Opioid-Überdosierungen, die einmal Naloxon erforderten. Sie rauchte täglich mehrere Zigaretten und nahm gelegentlich Cannabis. Als sie erstmals mit Methadon-MOUD begann, verpasste sie häufig Dosen. Zum Zeitpunkt der Untersuchung für den Austausch der Prothesen-Klappe war sie jedoch seit einem Jahr von nicht verschriebenen Opioiden abgestumpft. Sie war in ihrem Methadon-Erhaltungsprogramm gut, wo ihr 77 mg Methadon täglich mit 13 „Take-Homes“ verschrieben wurden. Take-Homes sind Dosen von Methadon, die sich selbst in einer unbemerkten Umgebung verabreicht werden können. Sie werden Patienten mit mittlerer Methadon-Adhärenz und stabiler Erholung verabreicht und reduzieren die Häufigkeit, mit der sich die Patienten in der Klinik melden müssen. Insbesondere wurden die Take-Homes von Frau D im Rahmen der Ausweitung der Ausnahmen der Substance Abuse and Mental Health Services (SAMHSA) während der COVID-19-Pandemie ausgestellt. Diese Ausweitung erlaubte eine flexible Verschreibung von Take-Homes an Patienten, die in ihrer Erholung weniger stabil waren, aber medizinisch komplex waren und ein hohes Risiko für Komplikationen durch COVID-19 hatten. Erste Beweise deuten darauf hin, dass diese erweiterten Take-Homes die Behandlungsbindung und die Patientenzufriedenheit erhöhen, mit minimalen negativen Folgen [, ]. Das Endocarditis-Team des Boston Medical Center, auch als „Endocarditis-Arbeitsgruppe“ bekannt, leitete die Untersuchung von Frau D. zur Herzklappenersatz. Dieses Team wurde 2017 gegründet, um eine evidenzbasierte Behandlung für Patienten mit IE zu fördern und das Ausmaß, in dem Stigma die Versorgung von PWID beeinflusste, zu minimieren. Es umfasst multidisziplinäre Anbieter aus den Bereichen Kardiologie, Thoraxchirurgie, Suchtmedizin, Infektionskrankheiten und neurochirurgische Intensivmedizin. Frau D. wurde zunächst über ihren Kardiologen in der ambulanten Versorgung mit der Arbeitsgruppe in Verbindung gebracht. Im Rahmen der Untersuchung durch die Arbeitsgruppe nahm Frau D. an ambulanten Terminen mit den Fachbereichen Infektionskrankheiten, Thoraxchirurgie und Suchtmedizin teil. Sie besuchte auch ihren Hausarzt, der von der laufenden Untersuchung Kenntnis hatte und sie unterstützte. Aufgrund der Symptome und echokardiographischen Befunde von Frau D. wurde ein Klappenersatz empfohlen. Da sie nicht die Kriterien für einen dringenden Klappenersatz (z. B. offenes Herzversagen, Herzblock, anhaltende Infektion trotz angemessener Antibiotikatherapie, große mobile Vegetation, wiederkehrende embolische Phänomene) [] erfüllte, sondern eher kompensierte Folgen einer früheren IE aufwies, konnte die Arbeitsgruppe sie über einen längeren Zeitraum begleiten. Sie arbeitete mit ihrem Methadon-Erhaltungsprogramm zusammen und bewertete ihre Stabilität in der Genesung, die unter anderem die Berücksichtigung ihres „Genesungskapitals“ (Familienunterstützung, stabiles Wohnen, Zeit in der Genesung) sowie ihre Einhaltung der MOUD umfasste. Nach aufeinanderfolgenden Bewertungen stellte das Team der Arbeitsgruppe fest, dass die Vorteile die Risiken eines operativen Eingriffs überwiegen. Daher wurde bei Frau D. ein transkatheterischer Trikuspidalklappen-in-Klappen-Ersatz durchgeführt, der anstelle eines offenen chirurgischen Eingriffs aufgrund der Risiken von Komplikationen im Zusammenhang mit einer zweiten Sternotomie gewählt wurde. Frau D wurde nach dem Eingriff zur Beobachtung ins Krankenhaus eingeliefert, und zu diesem Zeitpunkt gab ihr Ehemann an, dass sie eine Woche zuvor ohne Wissen ihrer Betreuer mit der Einnahme von Methadon aufgehört hatte. Das primäre Team rief das Suchtberatungs-Team zur Unterstützung an, und Frau D bekräftigte ihren Wunsch, die Opioid-Abstinenz ohne die Verwendung von MOUD beibehalten zu wollen. Bevor ein alternativer Behandlungsplan arrangiert wurde, verließ sie das Krankenhaus auf eigenen Wunsch. Der Suchtberater der Arbeitsgruppe Endokarditis, der während des stationären Aufenthalts Kontakt zum Suchtberatungs-Team hatte, setzte sich mit Frau D in Verbindung und vereinbarte einen Termin für die ambulante Nachsorge. Bei ihrem ambulanten Besuch begann Frau D auf ihren Wunsch hin mit der oralen Einnahme von Naltrexon. Kurz darauf begann sie aufgrund anhaltender Opioid-Sucht mit dem Kauf von nicht verschreibungspflichtigem Methadon, während sie auf die erneute Aufnahme in ein Methadon-Erhaltungsprogramm wartete. Der Anbieter für Suchtbehandlung arbeitete mit einem lokalen Methadon-Programm zusammen, um die Aufnahme von Frau D in die Klinik zu beschleunigen, und kommunizierte während dieser Zeit häufig mit Frau D. Die Anbieter für ambulante Kardiologie und Psychiatrie von Frau D folgten ebenfalls genau, verschoben verpasste Termine nach Bedarf und stellten Transportunterstützung bereit. Zu dieser Zeit verfügte die Arbeitsgruppe nicht über einen Patientenkoordinator, sodass die Koordination der Versorgung den einzelnen ambulanten Anbietern und deren klinischem Personal oblag. Frau D kam leider nicht für zusätzliche Unterstützung zu Hause, wie z. B. eine Besuchsschwester, infrage. Während sie auf die Aufnahme in die Methadonklinik wartete, nahm Frau D intranasales Fentanyl ein, was zu einer Überdosis führte, die eine Naloxon-Umkehrung erforderte. Nach ihrer nicht tödlichen Überdosis nahm sie erfolgreich ihr Methadon-Erhaltungsprogramm wieder auf. Sie hatte keine weiteren Episoden von Endokarditis oder einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz und bleibt auf MOUD.