Eine 79-jährige Patientin wurde wegen schwerer Aortenklappenstenose und fortschreitender Belastungsdyspnoe (NYHA-Stadium III) in unsere Klinik überwiesen. Sie litt unter Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, bitronkulärer Koronaropathie mit einer engen Stenose der linken anterioren absteigenden Koronararterie und einer nicht signifikanten Stenose der Circumflex-Arterie sowie unter arterieller Insuffizienz der unteren Extremitäten (Leriche-Klassifikation, Stadium III) mit Stenting beider gemeinsamen Iliac-Arterien vor einigen Jahren. Bei der Aufnahme ergab die körperliche Untersuchung Anzeichen für ein Herzversagen mit Ödemen der unteren Extremitäten und basalen Rasseln bei der Lungen-Auskultation. Die restliche körperliche Untersuchung war durch eine Dekompensation auf 88 % bei der Atmung an der Umgebungsluft, einen Blutdruck von 96/55 mmHg (mittlerer Druck 68 mmHg) mit einer Ruheherzfrequenz von 86 b.p.m. gekennzeichnet. Bei der Herzauskultation wurde ein systolisches Aortengeräusch (4/6) festgestellt, das auf die Karotisarterien ausstrahlte. Die neurologische Untersuchung war normal. Laborbefunde sind nur relevant für eine Erhöhung von NT-pro-BNP auf 2800 ng/l. Vor der Überweisung an unsere Einrichtung wurde eine Ergometrie durchgeführt. Der Patient hielt nach einer Anstrengung von 25 W (21 % der vorhergesagten) wegen Dyspnoe, die 2,1 metabolische Äquivalente darstellte, an, was den schlechten körperlichen Zustand des Patienten bestätigte. Die Koronarographie ergab eine bitronkuläre Koronaropathie mit enger Stenose (70–90 %) der proximalen linken absteigenden Arterie und eine B1-Stenose (50–70 %) der ersten marginalen Arterie. Die prä-TAVI-Beurteilung wurde in unserer Einrichtung durch ein EKG, eine transthorakale Echokardiographie, ein Computertomographie-Angiogramm (CT) und eine angiologische Untersuchung ergänzt. Das EKG zeigte einen Sinusrhythmus ohne Repolarisationsstörung. Die PR-Zeit lag bei 150 ms und die QRS-Zeit war schmal. Die transthorakale Echokardiographie bestätigte eine aortale Hochdruckstenose mit einem mittleren Gradienten von 43 mmHg und einem Klappenbereich < 0,5 cm2 (). Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion lag bei 73 % ohne Dyskinesie. Für die TAVI-Planung wurde ein Computertomographie-Angiogramm erstellt. Es ergab einen Kalziumscore von 1625. Die Größe des Aortenrings betrug 19 × 23 mm und die Ringfläche 338 mm². Die CT zeigte eine ausgeprägte diffuse thoraco-abdominale Aorta-Atheromatose mit potenziell emboligenen Plaques mit zwei juxta-renalen stenotischen Segmenten, die das Lumen auf 4 bzw. 5 mm reduzieren (). Die angiologische Untersuchung ergab eine signifikante Arteriopathie des supraaortalen Stammes. Der Patient hatte eine 50-69%ige Stenose der rechten inneren Halsschlagader (höchste systolische Geschwindigkeit 250 cm/s, enddiastolische Geschwindigkeit 50 cm/s und Verhältnis der inneren Halsschlagader zur gemeinsamen Halsschlagader 2,5) und eine 70-99%ige Stenose der linken inneren Halsschlagader (höchste systolische Geschwindigkeit 450 cm/s, enddiastolische Geschwindigkeit 150 cm/s und Verhältnis der inneren Halsschlagader zur gemeinsamen Halsschlagader 6,5). Beide äußeren Halsschlagadern waren moderat (50%) verengt. Die Risikobewertung der Patientin ergab einen EuroScore II von 7,67%. Das Herzteam empfahl eine chirurgische Aortentransplantation. Es wurde beschlossen, bei dieser asymptomatischen Patientin mit schwerer Aortenklappenstenose und hohem intraoperativen Risiko eine TAVI durchzuführen. Bei Patienten mit schwerer Aorto-Iliakalkrankheit oder vorherigem Endografting kann der transfemorale Zugang für TAVI eine Herausforderung darstellen oder sogar kontraindiziert sein. Im vorliegenden Fall waren die Krankengeschichte mit Stenting beider Iliakalarterien und die diffuse atheromatöse Aorta abdominalis besonders herausfordernd. Ein alternativer Ansatz zum konventionellen TF-TAVI war erforderlich. Es wurde beschlossen, nach einer Endarteriektomie der linken Carotis-Bifurcation () eine transcervikale TAVI durchzuführen. Entlang der vorderen Grenze des Sternocleidomastoid-Muskel wurde ein 8 cm langer Schnitt vorgenommen, der zur Freilegung der linken Carotis-Bifurkation zurückgezogen wurde. Nach der Verabreichung von Heparin (100 Einheiten/kg) führten die Gefäßchirurgen unserer Einrichtung eine klassische Carotis-Endarteriektomie (CEA) der linken Carotis-Bifurkation durch, nachdem die gemeinsame, die innere und die äußere Carotis-Arterie geklemmt worden waren. Es wurde darauf geachtet, einen weichen distalen Übergang im verbleibenden distalen Teil der inneren Carotis-Arterie zu schaffen, um die Bildung einer intimalen Klappe zu verhindern. Die Arteriotomie wurde durch eine Angioplastie-Verlängerung mit einem Polytetrafluorethylen-Patch (PTFE) geschlossen (). Die Carotis wurde gemäß der klassischen Technik entlüftet und gelöst. Danach führte das Herzchirurgenteam eine direkte arterielle Punktion im mittleren Teil des PTFE-Patches durch. Nach einem kleinen Schnitt mit einer Klinge der Größe 11 wurde das Gerät leicht eingeführt. Am Ende des Verfahrens wurde der Patch mit einer 6/0 Prolene-Sutur repariert. Der Rest des Verfahrens verlief ohne Zwischenfälle. Zwei Tage nach der TC-TAVI entwickelte die Patientin Dyspnoe und eine Desausierung bei 79 %, während sie 3 l/min Sauerstoff einatmete. Die transthorakale Echokardiographie zeigte eine D-Form des linken Ventrikels, und das CT-Angiogramm ergab eine pulmonale Embolie des rechten unteren Lobs. Die angiologische Untersuchung ergab eine tiefe Venenthrombose. Eine Diagnose einer sekundären pulmonalen Embolie im Rahmen der Hospitalisation wurde gestellt, und eine therapeutische Antikoagulation wurde für 3 Monate mit günstiger Entwicklung eingeleitet. Die kardiologische Verlaufsuntersuchung war gut. Die transthorakale Echokardiographie zeigte eine Verbesserung der rechten Überlastung mit einer Abnahme der pulmonalen Arteriendruckwerte von 86 mmHg auf 52 mmHg und eine Abnahme der D-Formung des linken Ventrikels. Der aortale transvalvuläre Gradient (max/mean) lag bei 17/8 mmHg, und es gab keine paravalvuläre Leckage. Der Patient wurde am 6. Tag mit Clopidogrel 75 mg und Apixaban 5 mg 2x/Tag aus dem Krankenhaus entlassen. Bis jetzt bleibt der Patient asymptomatisch und hat das TC-TAVI ohne jegliche kardiale oder neurologische Komplikationen gut vertragen.