Ein 51-jähriger Mann wurde nach plötzlichem Auftreten einer linken Hemiparese in unsere Abteilung eingewiesen. Die bei Aufnahme durchgeführten zerebralen Computertomographie (CT) und Computertomographischen Angiographie (CTA) ergaben ein rechtsseitiges riesiges MCA-Aneurysma ohne subarachnoidale Blutung (SAH), aber mit Massenwirkung []. Die zerebrale Angiographie bestätigte das Vorhandensein eines riesigen Aneurysmas (etwa 20 × 30 mm mit den größten senkrechten Durchmessern in der anteroposterioren Projektion) an der MCA-Gabelung. Der vaskuläre Fluss durch die MCA war sehr langsam und die Kontrastopazität verzögerte sich im Vergleich zur ipsilateralen vorderen Hirnarterie (ACA) um 1,75 s []. Es wurden keine embolischen Okklusionen gesehen. Die angiographischen Bilder der linken Halsschlagader und des vertebro-basilären Komplexes waren normal. Bei Aufnahme wurde eine Antiödem-Therapie mit Dexamethason verabreicht, die innerhalb weniger Tage zu einer nahezu vollständigen Rückbildung der Symptome führte. Um einen Blutflussunterbruch zu vermeiden, entschieden wir uns für eine kombinierte therapeutische Strategie mit Stenting und Operation. Das Stenting sollte den MCA und seine Zweige während der chirurgischen Manöver der Dissektion und Clipping des Aneurysmas schützen. Am Tag der Operation unter Vollnarkose in der Radiologieabteilung wurde zunächst ein Enterprise-Stent (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, USA) von der rechten Karotisdichotomie bis zum proximalen M2-Segment des unteren Stammes platziert. Danach wurde ein Silk-Stent (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Frankreich) vom distalen M1-Segment bis zum proximalen M2-Segment des unteren Stammes platziert, um die Abdeckung des aneurysmatischen Halses zu vervollständigen. Vom rechten MCA wurde kein Stent in den M2-Superior-Thin-Stamm platziert. Am Ende des endovaskulären Eingriffs wurde ein Angiogramm durchgeführt, das eine starke Blutstillung im Sack, die Durchgängigkeit der MCA und die korrekte Position beider Stents zeigte.[] Zu diesem Zeitpunkt wurde der Patient in den neurochirurgischen Operationssaal gebracht, wo ein Standard-Pterional-Ansatz durchgeführt wurde. Nach dem Öffnen der Sylvian-Fissur war das Aneurysma sofort sichtbar. Beide M2-Stämme der MCA waren fest am Sack befestigt. Der untere Stamm war größer und der Silk-Stent war durch die Transparenz der Arterienwand sichtbar. Die Stent-Therapie hatte das Gefäß versteift. (), wodurch die chirurgische Manipulation während der Dissektion erleichtert und arterielle Spasmen verhindert wurden. Nach dem Freigeben des M2-Superior-Stamms wurde der aneurysmatische Hals freigelegt und mehrere Clips wurden angewendet. Aufgrund der Konsistenz des Halses tendierte der erste Clip dazu, am Hals zu rutschen, der durch die Stent-Therapie geschützt war. Drei Clips und die Öffnung des Aneurysmas waren notwendig, um den Sack zu kollabieren, der dann reseziert wurde.[] Trotz der vorherigen Stent-Therapie kam es während der Entleerung des Sackes zu einer reichlichen Blutung. Wie erwartet blieb die Durchgängigkeit der Gefäße während der gesamten chirurgischen Phase durch die Stent-Therapie geschützt. Nach der Operation blieb der Patient 2 Tage auf der Intensivstation. Nach dem Aufwachen zeigte er eine moderate linke Hemiparese, die sich 3 Wochen nach der Operation verbesserte. Eine postoperative CT zeigte eine Hypodensität um den Operationsbereich herum []. Die zerebrale Angiographie-Überwachung nach einem Jahr zeigte den vollständigen Ausschluss des Aneurysma-Sacks. Es wurde keine Verzögerung in der venösen Phase gesehen, während ein optimaler Fluss durch beide M2-Zweige festgestellt wurde. Ein wichtiger Punkt ist die Behandlung mit Antikoagulanzien/Antithrombozyten. Wir verwenden ein Standardprotokoll für die alleinige oder kombinierte Stent-Implantation wie folgt: 5 Tage doppelte Antiplatelet-Therapie vor dem Eingriff mit Acetylsalicylsäure (100 mg einmal täglich) und Clopidogrel (75 mg einmal täglich), ein Bolus von 5000 IU Heparin bei Beginn der Behandlung, gefolgt von 1000 IU Heparin stündlich während des Eingriffs. Danach verabreichen wir beide Antiplatelet-Medikamente für die ersten 3 Monate und dann nur Acetylsalicylsäure für die folgenden 2 Monate nach dem Eingriff in den Dosierungen, die im Pretreatment-Regime angegeben sind. In diesem Fall haben wir uns entschlossen, die Standardtherapie in den Tagen vor und am Tag der kombinierten Behandlung zu modifizieren. Drei Tage vor der kombinierten Behandlung wurde die Prophylaxe mit Heparin, die bei der Aufnahme begonnen wurde, unterbrochen und es wurde oral eine Antiplatelet-Therapie mit Acetylsalicylsäure (100 mg einmal täglich) verabreicht. Am Tag der kombinierten Behandlung wurde eine doppelte pharmakologische Antiplatelet-Therapie verabreicht. Acetylsalicylsäure (100 mg einmal täglich) wurde vor der Stent-Implantation und Clopidogrel (75 mg einmal täglich) direkt nach dem Verschließen der Duramater verabreicht. Am Anfang des endovaskulären Eingriffs wurde kein Bolus von Heparin verabreicht. Wie bei allen endovaskulären Verfahren wurden jedoch alle Druckwasch-Systeme vollständig mit Heparin behandelt. Einen Tag nach der Operation begann der Patient mit der Standardtherapie mit beiden Antiplatelet-Medikamenten für die ersten 3 Monate und dann mit Acetylsalicylsäure allein für die folgenden 2 Monate in den üblichen Dosierungen. In diesem Fall wurden keine besonderen Probleme mit sofortigen oder späteren Blutungen aus der Wunde festgestellt.