Bei einer 68-jährigen Frau wurde nach einer Darstellung mit starker Hämaturie ein Krebs im linken Nierenbecken durch eine CT-Verstärkung diagnostiziert. Das CT-Bild zeigte eine verstärkte Masse in diesem Bereich. Die Urinzytologie ergab Zellen der Klasse III und die Zystoskopie ergab, dass kein offensichtlicher Tumor in der Blase vorhanden war. Sie wurde einer totalen Nephroureterektomie und regionalen LN-Dissektion unterzogen, ohne dass es zu größeren perioperativen Komplikationen kam. Die Läsion im pathologischen Präparat wurde als hochgradiger UC (pT2 mit lymphovaskulärer Invasion) identifiziert, aber es gab keine Metastasen in den umliegenden LNs (0/7). Acht Monate nach der Operation ergab die Nachuntersuchungszystoskopie ein Rezidiv in der Blase, das nach einer Biopsieanalyse als UC bestätigt wurde. Zu diesem Zeitpunkt ergaben die bildgebenden Studien (CT und Positronemissions-Tomographie/CT) ein lokales Rezidiv (um den ursprünglichen Nierenbereich herum) und eine Vergrößerung der paraaortalen LNs, die mit Metastasen vereinbar war. Eine Chemotherapie (cisplatin + gemcitabine) wurde als systemische Erstlinientherapie unmittelbar nach der Diagnose durchgeführt. Zwei Monate später zeigte die CT eine Zunahme der Größe der paraaortalen LNs, die mit PD übereinstimmte, und die Behandlung wurde auf eine ICI-Therapie mit Pembrolizumab umgestellt. Die nachfolgenden CT-Scans zeigten jedoch nicht nur eine Zunahme der Größe der paraaortalen LNs, sondern auch eine Zunahme der Größe der linken subklavischen LNs und der rechten Nierenhilus-LNs, die drei bzw. vier Monate nach Beginn der Pembrolizumab-Therapie auftraten, was auch die Kriterien für PD erfüllte. Pembrolizumab wurde abgesetzt, und nach einer Diskussion der Risiken und Vorteile der einzelnen Drittlinientherapien mit der Patientin wurde beschlossen, eine GD zu beginnen, die zu einem kontinuierlichen Gesamttumorwachstum führte. Zu diesem Zeitpunkt klagte die Patientin über unerträgliche Schmerzen im linken Rücken, die als Folge eines lokalen Rezidivs angesehen wurden, das in die umliegenden Muskeln eingedrungen war. RT (30 Gy in 10 Fraktionen) wurde auf die Läsion, die als Quelle der Schmerzen angesehen wurde, angewendet, was zu einer dramatischen Linderung der Symptome führte. Die CT 2 Monate nach Beginn der RT zeigte eine Reduktion der bestrahlten Läsion von 51 auf 8 mm sowie eine Reduktion einiger nicht bestrahlter LNs, wie z. B. zwei paraaortalen LNs (Nr. 1: 30–24 mm, Nr. 2: 28–13 mm) und der rechten Nierenhilus-LN (16–7 mm). Zusammenfassend wurde ein partieller Ansprechen auch bei nicht bestrahlten Läsionen nach RT erreicht. Die CT, die 21 Monate nach der Operation durchgeführt wurde, zeigte, dass die bestrahlte Läsion verschwunden war (von 8 auf 0 mm) und dass zwei der nicht bestrahlten Läsionen stabil geblieben waren, ohne dass eine Verringerung der Größe aufgetreten wäre (paraaortale LN #2: von 13–10 mm und rechte Nierenhilus-LN: von 7–5 mm). Allerdings vergrößerte sich die Größe der aortalen LN #1 (von 24 auf 50 mm). Daher wurden zusätzliche RT-Dosen auf die aortale LN #1 angewendet, und es wurde eine Schrumpfung des Tumors beobachtet (von 50 auf 30 mm), während die anderen Läsionen stabil geblieben waren.