Eine 38-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Morbus Crohn und einer kürzlich durch eine Biopsie bestätigten membranösen Nephropathie mit linksseitiger Nierenvenenthrombose stellte sich mit einem schweren, nicht oliguric akuten Nierenversagen und einer Volumenüberlastung vor. Vier Monate vor der aktuellen Präsentation ging die Patientin mit Schmerzen im linken Flankenbereich und beidseitigen unteren Extremitätenödemen in die Notaufnahme. Die Untersuchungen ergaben damals eine linksseitige Nierenvenenthrombose (Doppler-Ultraschalluntersuchung), eine Proteinurie im nephrotischen Bereich (Albumin-Kreatinin-Verhältnis [UACR] 7900 mg/g) und eine Hypoalbuminämie (2,3 g/dL), aber eine erhaltene Nierenfunktion (Serumkreatinin 0,76 mg/dL, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [eGFR] 100 ml/min/1,73 m2). Sie wurde mit einer therapeutischen Antikoagulation, Irbesartan und Furosemid behandelt und für eine dringende ambulante nephrologische Untersuchung überwiesen. Bei der nephrologischen Untersuchung eine Woche später ergab die Urinmikroskopie keine mikroskopische Hämaturie oder Zellcasts. Die serologische Untersuchung ergab normale C3- und C4-Werte; negative antinukleäre Antikörper (ANA), ANCA, Anti-GBM- und PLA2R-Antikörpertiter; keine monoklonalen Banden in der Serum- und Urintyp-Elektrophorese; und negative Ergebnisse bei der Serologie auf das humane Immundefizienzvirus (HIV), Hepatitis B und Hepatitis C. Die Patientin gab an, keine nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamente (NSAIDs) zu verwenden. In der folgenden Woche wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt (Abb. ). Spezifische Details zu den mikroskopischen Methoden sind in der Liste aufgeführt. Die Lichtmikroskopie zeigte 1/21 glomerulär sklerosierte Nieren mit verdicktem und steifem Kapillargewebe. Es gab keine signifikante interstitielle Fibrose oder tubuläre Atrophie, und es wurden keine Crescenzen beobachtet. Die Immunfluoreszenz zeigte eine granulare Färbung in den Kapillarbögen für C3, IgG, Kappa und Lambda; IgA und IgM waren negativ. Die Elektronenmikroskopie zeigte zahlreiche subepitheliale, elektronendichte Ablagerungen mit diffusen, darüber liegenden, verwaschenen Fußprozessen und keine signifikanten mesangialen Ablagerungen. Die PLA2R-Färbung auf der Biopsie war negativ. Eine Diagnose einer membranösen Nephropathie wurde gestellt. Aufgrund der Diagnose einer nicht PLA2R-vermittelten membranösen Nephropathie wurde dann eine Untersuchung auf Malignität durchgeführt, die Computertomographie-Scans der Brust, des Abdomens und des Beckens sowie Mammographie und Pap-Test umfasste, die alle unauffällig waren. Da keine sekundären Ursachen festgestellt wurden, wurde ihr Fall von membranöser Nephropathie als primär angesehen. Trotz der damit verbundenen venösen Thromboembolien wurde die Entscheidung getroffen, eine sechsmonatige Beobachtungsphase durchzuführen (während sie Irbesartan, Furosemid und Warfarin erhielt), bevor die Immunsuppression eingeleitet wurde, da sich der Zustand der Patientin in Bezug auf die Volumenüberlastung verbessert hatte und ihre eGFR normal war. Vier Monate später kehrte die Patientin nach zwei Wochen mit leichtem Fieber, Husten, Atemnot und grünlichem Sputum in die Notaufnahme zurück. Die Röntgenuntersuchung des Thorax ergab eine diffuse Lungenraumerkrankung, die auf eine Lungenentzündung hindeutete. Sputum- und Blutkulturen wurden erst nach Antibiotikagabe durchgeführt und zeigten kein Wachstum. Die Patientin wurde wegen einer ambulant erworbenen Lungenentzündung mit Moxifloxacin behandelt. Ihre Symptome verbesserten sich in der folgenden Woche allmählich. In den folgenden zwei Wochen kam es jedoch zu einer raschen Verschlechterung der Atemnot, Hypoxie und Volumenüberlastung mit einer Gewichtszunahme von 17 Pfund. Sie wurde ins Krankenhaus eingeliefert, wo ihr Serumkreatinin auf 4,01 mg/dL anstieg, obwohl sie nicht oliguric blieb. Sie war auch zunehmend proteinuric (UACR 21.430 mg/g) und hypoalbuminemic (1,9 g/dL). Die Urintomographie ergab dysmorphe rote Blutkörperchen mit einigen roten Blutkörperchen. Die serologische Untersuchung ergab einen niedrigen C3-Spiegel (0,32 g/dL; Referenzbereich 0,90-1,80 g/dL), während der C4-Spiegel normal blieb. ANCA-, anti-GBM- und PLA2R-Antikörpertiter blieben negativ. Streptozym-Test war negativ. Blut-, Urin- und Sputumkulturen waren negativ. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung ergab eine geringe Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie. Ihre Hypoxie und Volumenüberlastung waren gegen eine aggressive intravenöse Diurese mit gleichzeitiger intravenöser hypertonischer Albumin-Verabreichung refraktär, und sie wurde auf eine Hämodialyse eingestellt. Angesichts ihres atypischen klinischen Verlaufs und des Verdachts auf die Entwicklung einer schnell fortschreitenden Glomerulonephritis wurde eine erneute Nierenbiopsie durchgeführt. Die Wiederholungsbiopsie ergab folgende Befunde, die sich auf einem Hintergrund membranöser Nephropathie abspielten: endokapillare Hyperzellularität mit einer Neutrophilen-Überzahl, mesangialer Proliferation, endothelialer Zellschwellung und aktiven zellulären Halbmonden in 6/32 Glomeruli. Null von 32 Glomeruli waren global sklerosiert, ohne signifikante tubuläre Atrophie. Das Immunfluoreszenzmuster blieb mit einer granulären Färbung in den Kapillaren für C3, IgG, kappa und lambda, IgA und IgM negativ. Die Elektronenmikroskopie zeigte nun zahlreiche subepitheliale und verstreute mesangial dichte Ablagerungen mit mehreren „Buckel“-Läsionen. Aufgrund dieser Befunde wurde eine Diagnose einer postinfektiösen Glomerulonephritis (PIGN, vermutlich im Zusammenhang mit ihrer jüngsten Lungenentzündung) gestellt, die sich auf eine membranöse Nephropathie überlagerte. Aufgrund der Kombination aus fehlender Verbesserung der membranösen Nephropathie während des Beobachtungszeitraums und der Annahme, dass die entzündungshemmenden Effekte von Kortikosteroiden während der akuten Präsentation von Nutzen sein könnten, wurde die Behandlung mit dem „modifizierten Ponticelli“-Regime mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid (tägliche Dosis von 1,5 mg/kg anstatt zyklischer Dosis) begonnen. Innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Immunsuppression war sie nicht mehr dialysebedingt und ihr Volumenstatus verbesserte sich, während die Diuretika allmählich reduziert wurden. Einen Monat nach der Entlassung hatte sich ihr Serumkreatinin auf 1,36 mg/dL verbessert, ihr UACR hatte sich verbessert, blieb aber im nephrotischen Bereich mit 11.044 mg/g und ihr Serumalbumin hatte sich auf 3,1 g/dL erhöht. Ein Jahr nach der Entlassung (und sechs Monate nach dem Ende der Immunsuppression) hatte sich ihr Serumkreatinin auf 0,72 mg/dL normalisiert, ihr UACR war auf einen nicht nephrotischen Bereich mit 429 mg/g zurückgegangen und ihr Serumalbumin hatte sich auf 4,2 g/dL normalisiert.