Eine 57-jährige Patientin mit nicht ischämischer Kardiomyopathie, ohne andere Begleiterkrankungen, stellte sich mit Dyspnoe der New York Heart Association (NYHA) Klasse III vor und erhielt ein Jahr lang optimale Medikamente gegen Herzinsuffizienz, darunter einen Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer, β-Blocker, Mineralocorticoid-Rezeptor-Blocker und Schleifendiuretikum. Die körperliche Untersuchung ergab folgende Befunde: Puls 105 b.p.m.; Blutdruck 100/70 mmHg; und verstopfte Halsvenen mit leichtem beidseitigen Ödem der unteren Extremitäten. Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen linken Schenkelblock mit QRS-Dauer 150 ms () ohne bemerkenswerte Verbesserung. Sie wurde mittels Echokardiographie untersucht, die eine dilatierte LV mit LV-Auswurffraktion (EF) = 25 % durch 2D, eine schwere Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz mit leichter pulmonaler Hypertonie ergab. Die Beurteilung der mechanischen Dsynchronie ergab eine verlängerte Septa-zu-Posteriorwand-Verzögerung (170 ms) (). Eine Computertomographie-Koronarangiographie wurde durchgeführt, um eine Koronararterienstenose auszuschließen. Der Patient war ein Kandidat für CRT. Während des Eingriffs war der Patient in bewusster Sedierung. Nach der Sterilisation und Vorbereitung des Patienten wurde der linke Brustschnitt für die Kanülierung und das Drahtziehen der linken Unterschultervene durchgeführt. Der Koronarsinus wurde erfolgreich mit einem nicht ablenkbaren, dekapolaren elektrophysiologischen Katheter (Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F – St. Jude Medical) kanüliert, und dann wurde ein CS-Katheter darüber eingeführt. Nach erfolgreicher Kanulation des CS zeigte die Koronarenvenographie zwei Zweige; eine große Herzklappe und einen kleinen lateralen Zweig mit proximalem Kink (). Mit einer vorwärtsgerichteten CS-Hülle entlang der großen Herzklappe zeigte die Koronarenvenographie eine große posterolaterale Vene, die sich retrograd mit ausgeprägter proximaler Tortuosität füllt (). Die laterale Ableitung wurde mit einem PT2 LS 0,014-Zoll-Katheter (Boston Scientific) vorgenommen, aber die Position des Drahtes war aufgrund der kleinen Größe der Vene und der Stimulation des Zwerchfells instabil. Wir wechselten zur Kanulation der posterolateralen Vene, die mit Schwierigkeiten mit PT2 LS PTCA-Draht 0,014 Zoll (Boston Scientific) verdrahtet wurde. Das Fortschieben des LV-Leads über den Draht schlug fehl, sodass ein dehnbarer koronaler Ballon, der Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1,5 × 15 mm, problemlos bis zum distalen Segment der Vene vorgeschoben werden konnte. Der Ballon wurde bis zu 8 ATM am posterolateralen Vene-Ostium aufgeblasen, um den Lead entlang des PTCA-Drahts vorzuschieben, aber auch hier gelang es uns nicht, den Lead einzusetzen (). Ein weiterer Draht, der Asahi Intermediate Guide Wire 0.014 Zoll (Asahi Intec, Japan), wurde verwendet, um die Stabilität der Hülle zu verbessern und die Einführung des CS-Leads zu erleichtern. Die Buddy-Wire-Technik wurde mit zwei Angioplastie-Drähten (PT2 MS PTCA-Draht 0.014 Zoll und Asahi Intermediate Guide Wire 0.014 Zoll) ausprobiert, um die posterolaterale Vene zu begradigen. Die Ankertechnik mit dem Maverick PTCA-Ballon, der am distalen Teil der posterolateralen Vene positioniert und mit einer Rückwärtsbewegung gehalten wurde, schlug ebenfalls fehl. Beide Techniken führten auch nicht zur Einführung des Leads. Es gelang uns nicht, die Vene mit einem Sub-Selector () zu kanülieren. Aufgrund der venösen Tortuosität und der stark kompetenten Klappe, die sich durch eine verzögerte venöse Füllung zeigte, sowie aufgrund der Erprobung aller verfügbaren Interventionen, entschieden wir uns für die Ballonunterstützte Nachverfolgung (BAT), um die kompetenten Klappe zu überwinden. Der Maverik Non-Compliant (NC) PTCA Ballonkatheter (Boston Scientific) 2 × 20 mm wurde über den Sub-Selektor hinausgeführt und mit 12 ATM aufgeblasen. Sowohl der Sub-Selektor als auch der Ballon wurden über den PTCA Asahi Intermediate Guide Wire vorgeschoben, um sowohl die kompetenten Klappe als auch das tortuöse Segment zu überwinden und eine CS-Dissektion (Razor-Effekt) zu verhindern. Der Sub-Selektor wurde erfolgreich vorgeschoben und die posterolaterale Vene wurde gekathetert. Dann wurde der LV-Lead (St. Jude Medical – QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) einfach und schließlich durch ihn hindurch implantiert ( und ). Gute Sensing- und Schrittmacherparameter wurden ohne diaphragmatische Stimulation erhalten. Schließlich wurde der rechte Ventrikel- (RV) Ableitung (St. Jude Medical-Tendril STS Schrittmacher-Ableitung, 58 cm) konventionell am RV-Apex implantiert, dann die rechte Vorhof- (RA) Ableitung am rechten Vorhof-Appendix (St. Jude Medical-Tendril STS Schrittmacher-Ableitung, 52 cm). Alle Elektroden wurden an eine biventrikuläre Schrittmacherbatterie (St. Jude Medical-Allure RF) angeschlossen, die subkutan in der Tasche implantiert wurde. Das EKG nach der Implantation zeigte eine QRS-Dauer von 92 ms mit dominanter R in V1. Die Nachuntersuchung der Patientin nach 3 und dann 6 Monaten zeigte, dass die Patientin in der NYHA-Klasse II war, die EF auf 35 und dann 38 % verbessert wurde und alle implantierten Ableitungen noch an Ort und Stelle waren.