Die Autoren erhielten eine schriftliche Einverständniserklärung der Patientin. Eine Genehmigung durch den IRB wurde nicht beantragt, da es sich bei diesem Artikel um einen Fallbericht handelt. Die Patientin war eine 65-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, atherosklerotischer Okklusion der rechten subklavischen Arterie und der rechten Femoralarterie sowie einem thorakalen Aortenaneurysma. Sie wurde in unser Krankenhaus mit einer Beschwerde über eine rechte Hemiparese, motorische Aphasie und das Gerstmann-Syndrom aufgenommen. Die Glasgow-Koma-Skala-Wertung war E4V3M6 bei der Aufnahme. Die MRT der Kopfregion zeigte eine hochintensive Zone in der linken Inselrinde und im Temporallappen. Die linke ICA und MCA waren nicht klar. Das Elektrokardiogramm zeigte bei der Aufnahme einen Sinusrhythmus. Unser Neurologe begann mit einer konservativen Therapie mit Heparin (10.000 U/Tag) und Clopidogrel 75 mg/Tag. Die Symptome der Patientin verbesserten sich am Tag nach der Aufnahme; jedoch blieb eine leichte Hemiparese bestehen (MMT = 4). Der Neurologe konsultierte uns am 6. Tag wegen einer chirurgischen Behandlung der Patientin. Die Kopf- und Hals-Computertomographie zeigte eine vollständige Okklusion der linken CCA, die von ihrem Ursprung bis kurz vor die Karotis-Gefäßzweige reichte. Eine Okklusion vom Typ 1A wurde vermutet. Die linke äußere Halsschlagader (ECA) wurde mit der linken Wirbelarterie durch eine kleine Zweigader der Okzipitalarterie anastomosiert. Die anterioren Kommunikationskranzgefäße waren gut entwickelt, obwohl ein kleines, nicht rupturiertes Aneurysma vorhanden war. Die linke posterioren Kommunikationskranzgefäße waren hypoplastisch. Die Patientin hatte sich 7 Monate zuvor in einem anderen Krankenhaus einer chirurgischen Behandlung für ein thorakales Aortenaneurysma mit Gefäßersatz unterzogen. Die MRT der Kopfregion zeigte eine starke Stenose der linken subklavischen Arterie und eine mittlere Stenose der rechten Brachiocephalischen Arterie. Wir vermuteten eine okkulte Arterienverschlusskrankheit an der Stelle der Anastomose des synthetischen Gefäßtransplantats. Wir führten keine zerebrale Angiographie durch, da wir befürchteten, dass die Katheter-induzierte Verletzung des synthetischen Gefäßtransplantats zu einer Hirnblutung führen könnte. Die SPECT-Untersuchung mit einem Photon-Emissions-Computertomographen (SPECT) zeigte eine allgemeine Abnahme des Blutflusses in der linken Gehirnhemisphäre im Ruhezustand. Eine Aspirintablette mit Acetazolamid wurde verabreicht. Am 17. Tag verbesserten sich die Symptome der Patientin, mit Ausnahme der persistierenden leichten Hemiparese (MMT = 4) und des Gerstmann-Syndroms. Argatrobanhydrat (30 mg/Tag für 2 Tage, gefolgt von 10 mg/Tag für 5 Tage) und Aspirin (200 mg/Tag) wurden verabreicht. Am 17. Tag verbesserten sich die Symptome der Patientin, mit Ausnahme der persistierenden leichten Hemiparese (MMT = 4) und des Gerstmann-Syndroms. Trotz intensiver medizinischer Versorgung kam es bei der Patientin zu einem wiederkehrenden Schlaganfall. Der Blutfluss aus der hypoplastischen posterioren Kommunikationskranzgefäße war nicht durchführbar. Außerdem wurde der Blutfluss aus der posterioren Zirkulation über die Okzipitalarterienanastomosen nicht in Betracht gezogen, da die linke Brachiocephalische Arterie stark stenosiert war. Daher war die Entwicklung eines Blutflusses aus dem Gefäßsystem nicht möglich, nachdem eine langfristige, mehrfache Antiplatelet-Therapie durchgeführt wurde. Außerdem erwarteten wir nicht, dass das Risiko einer Hyperperfusion so hoch sein würde, da der Blutfluss der unilateralen CCA mit der bilateralen ICA geteilt wurde. Daher entschieden wir uns, eine chirurgische Gefäßrekonstruktion in der akuten Phase des Schlaganfalls durchzuführen. Aufgrund einer schweren Stenose der linken Subklavienarterie konnte ein Bypass der linken Subklavien- oder Achselarterie zur Karotis nicht durchgeführt werden. Wir konsultierten unseren endovaskulären Chirurgen bezüglich des Risikos einer Durchführung einer Transkatheter-Angioplastie. Es bestand die Befürchtung, dass die Katheter-induzierte Nahtverletzung des synthetischen Aortenprothesengrafts katastrophal sein könnte, wenn sie bei diesem Patienten durchgeführt würde. Außerdem wollten wir eine komplizierte zweistufige Gefäßrekonstruktion vermeiden, die einen Bypass der Subklavienarterie nach einer Subklavienangioplastie umfasst, um die Invasivität zu reduzieren. Obwohl wir einen Bypass der Aorta in Erwägung zogen, war die linke STA zu dünn, um einen ausreichenden Blutfluss zu ermöglichen. Außerdem hatte der Patient nicht rupturierte Aneurysmen in der rechten MCA und der vorderen Arteria communicans. Wir vermieden den Bypass der Aorta, falls in der Zukunft ein chirurgisches Clipping für Aneurysmen erforderlich sein sollte. Die rechte CCA mit intermediärer Stenose war die einzige Wahl für die Spenderseite. Der Patient hatte eine Geschichte von arteriosklerotischer Okklusion der Femoralarterie und der rechten Subklavienarterie und hatte sich einer Gefäßrekonstruktion unterzogen. Wir waren uns des Zustands der Radialarterienprothese nicht sicher. Daher entschieden wir uns für eine Karotis-Karotis-Crossover-Bypass mit einer synthetischen Gefäßprothese. Am 25. Tag wurde eine rekonstruktive Gefäßchirurgie durchgeführt. Eine duale Antiplatelet-Therapie (Aspirin 200 mg/Tag und Clopidogrel 75 mg/Tag) wurde bis 7 Tage vor der Operation verabreicht und mit einer einzigen Antiplatelet-Medikation (Aspirin 200 mg/Tag) bis zur Operation fortgesetzt. Der Patient wurde in Rückenlage unter Vollnarkose in die OP-Position gebracht. Das somatosensorische evozierte Potential (SEP), das motorische evozierte Potential (MEP) und das Nah-Infrarot-Spektroskop (NIRS) wurden überwacht. Zunächst wurde der Hals in Richtung der linken Seite um 30° gedreht. Eine lineare Hautinzision entlang des sternocleidomastoiden Muskels (SCM) wurde vorgenommen, um den rechten CCA freizulegen. Nach Freilegung von 3 cm des rechten CCA wurde mit einer einzigen Antiplatelet-Medikation (Aspirin 200 mg/Tag) die kontralaterale Prozedur begonnen. Der Hals wurde in Richtung der rechten Seite um 30° gedreht, und eine lineare Hautinzision wurde entlang des linken SCM vorgenommen. Danach wurde der rechte CCA freigelegt, ECA und ICA. Indocyaningrün zeigte einen Stumpf eines isolierten CCA. Die Länge des Stumpfs war etwa 10 mm. Basierend auf der Länge des Stumpfs und dem Durchmesser des CCA wurde ein 6 mm Gore-Tex® Stretch-Gefäßtransplantat und CV-7 Gore-Tex-Nahtmaterial (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA) ausgewählt. Eine subkutane Tunnelbildung mit einem Shunt-Passer wurde durchgeführt und durch ein synthetisches Nahtmaterial geführt. Vor dem Klemmen wurden 30 mg Edaravone, 125 mg Methylprednisolon, 250 mg Phenytoin und 20 % Mannitol (300 ml) zur zerebralen Protektion verabreicht. 4000 U Heparin wurden ebenfalls infundiert. Danach wurde der rechte CCA geklemmt und eine lineare Gefäßinzision mit einem Spitzer-Skalpell vorgenommen und die arteriotomie mit einem Aortenpunktionsgerät erweitert. Da die Öffnung der Karotisarterie sehr klein war, wurde der Karotis-Shunt, der möglicherweise die Naht der Rückwand unterbrochen hatte, nicht verwendet. Danach wurde die rechte Karotisarterie-synthetische-Gefäß-End-zu-Seiten-Anastomosis mit einer laufenden Naht durchgeführt [[]]. Debris und Luft wurden durch das synthetische Nahtmaterial gespült. Nach Abschluss der Anastomosis wurde die synthetische Naht geklemmt und die rechte CCA freigelegt. Die Gesamtklemmzeit der rechten Karotisarterie betrug 21 min 52 s. Nach Anpassung der Länge der synthetischen Naht wurde die linke ICA und ECA mit einem Titananeurysmeclip geklemmt. Außerdem wurde die rechte ICA geklemmt. Eine lineare Gefäßinzision mit einem Spitzer-Skalpell wurde vorgenommen, die arteriotomie mit einem Aortenpunktionsgerät wurde erweitert und die synthetische Gefäß-End-zu-Seiten-Anastomosis wurde auf die gleiche Weise wie bei der rechten Seite durchgeführt [[]]. Im Gegensatz zu einer typischen Karotis-Endarterektomie wurden keine Debris und Luft in die ECA gespült, da wir befürchteten, dass dies zu einer Embolisation führen könnte. Daher wurde die Anastomosis von der Ferse bis zur Zehe des Orificiums an der Vorder- und Rückwand mit doppelarmigen Nahtfäden durchgeführt. Vor dem Klemmen der Vorder- und Rückwand-Nahtfäden wurde die äußere und innere Karotisarterie freigelegt, um Debris und Luft durch die Zehe des Orificiums zu spülen [ und ]. Nach dem Spülen von Debris und Luft wurde die Anastomosis geklemmt und die linke ECA, ICA und CCA end-to-side-Anastomosis wurde auf die gleiche Weise wie bei der rechten Seite durchgeführt [[]]. Die Gesamtklemmzeit der rechten Karotisarterie betrug 21 min 52 s. Nach dem Klemmen wurde die linke ICA und ECA mit einem Titananeurysmeclip geklemmt. Eine lineare Gefäßinzision mit einem Spitzer-Skalpell wurde vorgenommen, die arteriotomie mit einem Aortenpunktionsgerät wurde erweitert und die synthetische Gefäß-End-zu-Seiten-Anastomosis wurde auf die gleiche Weise wie bei der rechten Seite durchgeführt [[]]. Die Symptome des Patienten verbesserten sich, aber eine leichte Akalkulia und Alexie blieb bestehen. Der Patient hatte eine asymptomatische intermediäre Stenose der rechten proximalen brachiocephalischen Arterie; daher konsultierten wir einen vaskulären interventionellen Radiologen. Eine sorgfältige Beobachtung mit einer einzigen Antiplatelet-Medikationstherapie (Aspirin 100 mg/Tag) wurde empfohlen. Der Patient wurde in eine Rehabilitationsklinik entlassen. Während der Nachuntersuchung in der ambulanten Klinik konnte der Patient die täglichen Aktivitäten selbstständig durchführen, und die MRA des Halses zeigte eine perfekte Patency des synthetischen Transplantats.