Eine 45-jährige kaukasische Frau stellte sich mit Gewichtsverlust von 20 kg über 9 Monate und Acanthosis nigricans im Gesicht und in der Lenden- und Leistenregion vor (A). Ein Jahr zuvor wurde Diabetes mellitus diagnostiziert. Die erste Behandlung mit Metformin und Sitagliptin war nicht erfolgreich. Die Plasmaglukosewerte (500 mg/dl) und das glykierte Hämoglobin (HbA1c, 11,3%) waren hoch. Eine intensive konventionelle Insulintherapie und die Verabreichung von 600 IU/d über eine Insulinpumpe führten nicht zu akzeptablen Blutzuckerwerten. Bei Aufnahme lag ihr Body-Mass-Index bei nur 18 kg/m2. Wir initiierten eine kontinuierliche intravenöse Insulinbehandlung. Um Blutzuckerwerte von etwa 300 mg/dL zu erreichen, waren etwa 6 IU/h erforderlich. Nach der intravenösen Insulinbehandlung über 72 Stunden begannen wir mit einem intensiven konventionellen Insulinbehandlungsschema (Isophaninsulin [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50–50–50 IU, Insulin human rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26–34–34 IU, plus Korrektur mit einem Faktor von 1:15, mit einem Blutzuckerziel von 90–120 mg/dL). Eine umfassende Untersuchung konnte keine (para)neoplastische Ursache für den Gewichtsverlust und die Insulinresistenz aufdecken. Wir erwogen die Möglichkeit eines Insulinresistenz-Syndroms vom Typ B aufgrund von Acanthosis nigricans in Verbindung mit Gewichtsverlust und erhöhten Serummarkern der Autoimmunität, insbesondere Anti-Sjögren-Syndrom-Antigen A und Anti-Ribosomal-P-Protein (). Eine erste Antikörper-Untersuchung gegen Insulinrezeptoren war jedoch negativ. Schließlich war eine Immunpräzipitation-Untersuchung stark positiv für Anti-Insulin-Rezeptor-Antikörper (A), was die Diagnose eines Insulinresistenz-Syndroms vom Typ B bestätigte. Weder Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) über 6 Tage noch Plasmapherese (fünfmal in 14 d) verbesserten ihren Blutzucker oder erlaubten eine Reduzierung der täglichen Insulindosis. Wir begannen daher mit einem Kombinationsregime aus Rituximab (750 mg/m2 in zwei Dosen im Abstand von 2 Wochen), Cyclophosphamid (100 mg/d oral, kontinuierlich) und Dexamethason (40 mg/d für 4 Tage jeden Monat), gemäß dem NIH-Protokoll (B) (), das gut toleriert wurde. Die B-Zellen waren bereits 2 Wochen nach der ersten Rituximab-Anwendung erschöpft, kehrten aber 4 Monate später zu fast normalen Werten zurück, ohne Rückfall (B). Cyclophosphamid wurde vorübergehend wegen niedriger Leukozytenzahlen abgesetzt. Es wurden keine anderen größeren Nebenwirkungen berichtet. In den nächsten 2 Monaten konnte ihre tägliche Insulindosis auf 30 IU/d reduziert werden, was bereits auf eine Reaktion auf die Therapie hinwies. Das Wohlbefinden der Patientin verbesserte sich stark. Die Nüchternglukosewerte lagen zwischen 80 und 110 mg/dL, und der HbA1c sank von 11,8 auf 9,9%. Vier Monate nach der ersten Rituximab-Dosis konnte die Insulinbehandlung vollständig abgesetzt werden, und die Nüchternglukosewerte lagen weiterhin im normalen Bereich zwischen 66 und 107 mg/dL. Der HbA1c sank weiter auf 6,5% (B). Die Akanthosis nigricans verbesserte sich (B). In Übereinstimmung mit der vollständigen klinischen Remission waren die Autoantikörper gegen den Insulinrezeptor nun negativ (A). Wir beendeten daher die Behandlung mit Cyclophosphamid und Dexamethason und begannen mit einer Erhaltungstherapie mit 100 mg Azatioprin täglich für 1 Jahr. Azatioprin wurde aufgrund der Erfahrung mit diesem immunsuppressiven Medikament bei systemischem Lupus erythematosus und aufgrund der Tatsache, dass viele Patienten mit Typ-B-Insulinresistenz positiv auf lupusassoziierte Antikörper reagierten, einschließlich unserer Patientin, gewählt. Seitdem ist sie in Remission (B).