Ein 73-jähriger Gärtner kam im April 2012 in das Kurume University Hospital in Japan und klagte über ein Fremdkörpergefühl in seinem rechten Auge, nachdem er an einem windigen Tag Blätter und Zweige aufgesammelt hatte. Er hatte eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck, paroxysmaler atrialer Fibrillation und Angina pectoris. Er hatte zuvor eine Antikoagulationstherapie mit Warfarin erhalten. Seine Augenanamnese im rechten Auge umfasste eine Kataraktoperation (1990), fünf Episoden einer Herpes-simplex-Keratitis (2006, 2007, 2008 [zweimal] und 2010), drei Glaukom-Operationen (2007 [zweimal] und 2008) und eine bullöse Keratopathie (2011). Er wurde seit Jahren mit Kortikosteroiden behandelt (). Bei der Erstuntersuchung lag die Sehschärfe im rechten Auge bei 20/250 und im linken Auge bei 20/250. Der intraokulare Druck (IOP) wurde im rechten Auge nicht gemessen und lag im linken Auge bei 6 mmHg. Die Spaltlampenuntersuchung des rechten Auges ergab eine Konjunktivinjektion und ein ovales Infiltrat mit fiedrigen Rändern in der temporalen Hälfte der Hornhaut (). Die Hornhauttrübung behinderte die Visualisierung des Fundus im rechten Auge. Die Lichtmikroskopie von Hornhaut-Schaben, die bei der Erstuntersuchung aus dem rechten Auge entnommen wurden, ergab eine gleichmäßig dicke septate Hyphe (). Der Patient wurde mit der Diagnose einer Keratitis aufgrund eines filamentösen Pilzes ins Krankenhaus eingeliefert. Beim Debridement der Hornhaut wurde ein Fremdkörper im Infiltrat gefunden (). Der Fremdkörper konnte nicht identifiziert werden. Die topische Kortikosteroidanwendung wurde abgebrochen und die topische Behandlung mit Voriconazol 1% stündlich und Pimaricin (Natamycin) 1% Salbe sechs Mal pro Tag wurde initiiert. Eine Woche nach der Aufnahme verringerte sich die Größe des Infiltrats um etwa 1 mm. Der Patient wurde nach einem Monat entlassen, nachdem sich das Infiltrat aufgelöst hatte. Zum Zeitpunkt der Entlassung lag die Sehschärfe in seinem rechten Auge bei 20/200 und der IOP bei 10 mmHg. Die Behandlung mit topischem Voriconazol vier Mal pro Tag und Pimaricin zwei Mal pro Tag wurde fortgesetzt. Eine Suche nach dem Erreger wurde im Zentralen Klinischen Labor des Kurume University Hospital initiiert, aber der Erreger wurde nicht identifiziert. Das Isolat wurde dann an das Labor für Klinische Untersuchung am Osaka University Hospital gesendet, wo es morphologisch untersucht wurde. Das Isolat wurde aufgrund der Lichtmikroskopie mit Lactofenol-Cotton-Blue-Färbung, die konidienhaltige Fortsätze () offenbarte, als Pestalotiopsis spp. verdächtigt. Eine frisch isolierte Pestalotiopsis-Ssp.-Stämme aus dem klinischen Probenmaterial wurde auf PDA (Potato Dextrose Agar) bei 25°C für 7 Tage subkultiviert. Eine Inokulum-Suspension wurde in RPMI 1640-Medium hergestellt und auf eine endgültige Inokulum-Konzentration von 10.000 Konidien eingestellt. Die minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) für Micafungin, Amphotericin B, Flucytosin, Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Miconazol und Pimaricin wurden mit dem Mikrodilutionsverfahren in RPMI 1640-Medium gemäß dem vom Clinical and Laboratory Standards Institute genehmigten Protokoll bestimmt. Die endgültigen Konzentrationen der Arzneimittel waren 0,015–16 μg/ml für Micafungin, 0,03–16 μg/ml für Amphotericin B, Miconazol und Pimaricin, 0,12–64 μg/ml für Flucytosin und Fluconazol und 0,12–8 μg/ml für Itraconazol und Voriconazol. Gefrorene Mikrotiterplatten wurden von Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokio, Japan) bezogen. Für den Test wurden 100 μl des angepassten Inokuls hinzugefügt, und die Platten wurden bei 25°C ohne Schütteln inkubiert. Alle MHK wurden nach 48 Stunden abgelesen. Das Isolat wurde an das Teikyo University Institute of Medical Mycology zur weiteren morphologischen und molekularen Identifizierung gesendet. Eine Kolonie, die einen Monat lang auf PDA bei 27°C im Dunkeln inkubiert wurde, ergab, dass die Konidien schmal fusiform bis fusiform-spitz, gerade oder etwas gebogen, fünfzellig, mit der oberen Zelle konisch bis zylindrisch, hyalin, ziemlich dünnwandig, ohne sichtbaren zellulären Inhalt und mit zwei bis vier eher kräftigen zentralen apikalen Anhängen, 10–20 μm lang und bis zu 1 μm breit waren (). Basierend auf diesen morphologischen Merkmalen wurde das Isolat als Pestalotiopsis spp. identifiziert. Fungale DNA wurde aus dem Isolate extrahiert, und zwar nach der von Makimura et al. beschriebenen Schnellmethode. Die ITS-Region (Internal Transcribed Spacer) des rRNA-Gens wurde direkt aus den Polymerase-Kettenreaktions-Produkten mit dem universellen Primer-Paar ITS1-ITS4 sequenziert. Eine BLAST-Suche (Basic Local Alignment Search Tool) ergab, dass die Sequenzen nur 100 % mit P. clavispora (EF119336) übereinstimmen, die in der DDBJ/EMBL/GenBank-Datenbank registriert ist, und weniger als 100 % mit anderen Pestalotiopsis-Arten. Obwohl das Isolate relativ hohe Resistenzen gegen Voriconazol (MIC: 2,0 μg/ml) und Pimaricin (MIC: 2,0 μg/ml) aufwies, wurden topisches Voriconazol und Pimaricin aufgrund der antifungalen Empfindlichkeit weiterhin verwendet. Die Behandlung wurde 7 Monate nach der Entlassung aufgrund des fehlenden Konjunktivinjektions- und Hornhautinfiltrats eingestellt. Vier Tage später kam es zu einem Rückfall der Keratitis. Obwohl zu diesem Zeitpunkt keine Pilze aus Hornhaut-Scrapings isoliert wurden, wurde die Behandlung mit topischem Micafungin (MIC: 0,03 μg/ml) 0,1 % halbstündlich, intravenösem Micafungin 50 mg täglich und wöchentlicher Hornhaut-Debridement-Therapie aufgrund der Ergebnisse der antifungalen Empfindlichkeitstests begonnen. Die Leberfunktion und die Prothrombinzeit/internationale Normalisierte Beziehung (PT-INR) wurden während der systemischen Micafungin-Verabreichung regelmäßig überwacht. Das Hornhaut-Infiltrat verschwand 1 Monat nach dem Rückfall. Das intravenöse Micafungin wurde abgesetzt und das topische Micafungin wurde über 7 Monate abgestuft, nachdem es von der halbstündlichen auf dreimalige Anwendung pro Tag umgestellt wurde. Während dieser Periode wurden keine Konjunktivinjektionen und Hornhaut-Infiltrate beobachtet. Die Sehschärfe im rechten Auge lag beim letzten Besuch, 7 Monate nach dem Rückfall, bei 20/200. Während der 15-monatigen Nachbeobachtung wurden keine Nebenwirkungen im Zusammenhang mit topischem Voriconazol und Micafungin festgestellt. Die topische Micafungin-Therapie wird 1 Jahr nach dem Rückfall eingestellt.