Ein 45-jähriger japanischer Mann stellte sich mit den Hauptbeschwerden Fieber und Bewusstseinsstörung (Glasgow Coma Score E3V4M6) in der Notaufnahme vor. Er hatte in der Vergangenheit ein dissekiertes Aortenaneurysma (Stanford-Typ A) erlitten, für das er 14 Monate vor Aufnahme eine Transversale-Aorta-Arch-Ersatzoperation erhielt. Er hatte keine Vorgeschichte von Auslandsreisen oder Hautpiercing. Er wurde zuvor mit Vancomycin (3 g/Tag) (1 g intravenös [IV] dreimal täglich [TID]) und Rifampicin (600 mg/Tag) (300 mg oral [PO] zweimal täglich [BID]) für 2 Tage vor der Verlegung in unser Krankenhaus behandelt. Der Zustand des Patienten wurde als anterior mediastinaler Abszess und hämorrhagischer zerebraler Infarkt mit einer Infektion des prothetischen Transplantats des Aortenbogens diagnostiziert. Eine chirurgische Intervention zur Entfernung des infizierten Transplantats, die eine Antikoagulantentherapie während des kardiopulmonalen Bypasses erforderte, war aufgrund einer intrazerebralen Blutung nicht möglich. Die initiale Behandlung der Infektion des prothetischen Transplantats begann mit Vancomycin in einer Dosis von 3 g/Tag (1 g IV TID) und Cefazolin in einer Dosis von 6 g/Tag (2 g IV TID). Am zweiten Tag des Krankenhausaufenthalts wurde eine Drainage und eine kontinuierliche Spülung zur Behandlung des anterioren mediastinalen Abszesses eingeleitet. Da die Ergebnisse der Blutkultur, die zwei Tage vor Aufnahme durchgeführt wurde, eine MRSA-Infektion ergaben, wurde die Behandlung mit Vancomycin in einer Dosis von 3 g/Tag (1 g IV TID) und Rifampicin in einer Dosis von 600 mg/Tag (300 mg PO TID) durchgeführt. Diese Behandlung wurde neun Tage lang fortgesetzt. Die Isolate aus den Blut- und anterioren Mediastinalkulturen, die am Tag der Aufnahme durchgeführt wurden, deuteten ebenfalls auf eine MRSA-Infektion hin. Die Vancomycin-Serum-Talspiegel blieb während der Vancomycin-Behandlung bei 9,8-12,2 μg/ml. Die Vancomycin-MIC der MRSA-Stämme, die aus dem Eiter im Abszess isoliert wurden, lag bei 2 μg/ml, und diese Stämme waren auch gegen die meisten nicht β-Lactam-Mittel, mit Ausnahme von Gentamicin, empfänglich (Tabelle). Die Blutkultur wurde am Verlauf der Vancomycin- und Rifampicin-Therapie negativ. Der Patient wurde jedoch am 10. Tag des Krankenhausaufenthalts wieder fieberkrank und die Behandlung wurde mit IV-Daptomycin in einer Dosis von 6 mg/kg/Tag und Rifampicin umgestellt. Am 40. Tag, nachdem der Patient mehrere Tage lang mit Daptomycin und Rifampicin behandelt worden war, kehrte das Fieber zurück und die Blutkultur wurde erneut positiv für MRSA. Daher vermuteten wir eine Nicht-Empfänglichkeit gegenüber Daptomycin. Daptomycin wurde abgesetzt und die Behandlung mit Linezolid in einer Dosis von 1200 mg/Tag (600 mg IV BID) wurde eingeleitet. Die Rekonstruktion der akuten Aorten-Dissektion wurde am 61. Tag durchgeführt, da die Thorax-Computertomographie, die während der Therapie durchgeführt wurde, die Persistenz des anterioren Mediastinalabszesses und die Gallium-Szintigraphie die Persistenz der prothetischen Transplantat-assoziierten Entzündung zeigten. Das infizierte prothetische Transplantat wurde vollständig entfernt und ersetzt. Nach der Operation wurde die antimikrobielle Behandlung mit Linezolid in einer Dosis von 1200 mg/Tag (600 mg PO BID) und Rifampicin in einer Dosis von 1800 mg/Tag (600 mg PO TID) durchgeführt. Der Zustand des Patienten verbesserte sich anschließend und es wurde über einen Zeitraum von 12 Monaten keine Rezidiv beobachtet. Der zeitliche Verlauf der Körpertemperatur-Schwankungen und der Antibiotikabehandlung ist in der Abbildung dargestellt. Die Untersuchung auf antimikrobielle Empfindlichkeit wurde gemäß den Richtlinien des Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) durchgeführt (Tabellen und). Die Untersuchung auf Rifampicin-Empfindlichkeit, die nicht routinemäßig durchgeführt wurde, erfolgte nach der Behandlung und ergab eine Resistenz mit einer MIC von >2 μg/ml aus dem Isolate 2 im Verlauf der Vancomycin- und Rifampicin-Dosierung (Tabelle). Das MRSA-Isolat aus dem Eiter im Abszess am 55. Krankenhaustag (Isolate 4) zeigte eine Vancomycin-MIC von 4 μg/ml, was auf einen Vancomycin-intermediären S. aureus (VISA) (Tabelle) hindeutet. Die daptomycin-MICs der MRSA-Isolate aus den Blut- und Mediastinalabszesskulturen wurden mit der Mikrodilutionsmethode unter Verwendung von MicroScan (Siemens, Tokio, Japan) und gefrorenen Platten (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokio, Japan) und Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Frankreich) bewertet. Die MRSA-Isolate zeigten eine Empfindlichkeit gegenüber Daptomycin zum Zeitpunkt der Aufnahme mit einer MIC von ≤0,5 μg/ml, 0,5 und 0,125 μg/ml bei der Analyse mit MicroScan, gefrorenen Platten und Etest®. Im Verlauf der Zeit stiegen diese MICs jedoch auf >1, 1,5 und 1,5 μg/ml, was auf eine Daptomycin-Nonsusceptibilität hinweist (Tabelle). Die Interpretation der MIC-Ergebnisse (empfänglich, intermediär, nicht empfänglich oder resistent) wurde gemäß den CLSI-Richtlinien vorgenommen. MRSA-Isolate mit einer Daptomycin-MIC von >1 μg/ml, einer Vancomycin-MIC von 4 bis 8 μg/ml und einer Rifampicin-MIC von >2 μg/ml wurden als nicht empfänglich für Daptomycin, intermediär resistent gegen Vancomycin und resistent gegen Rifampicin definiert. Die Gelelektrophorese mit gepulstem elektrischen Feld wurde mit einem CHEF-DR-System (Contour-Clamped Homogeneous Electric Field Dynamic Regulation III; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) durchgeführt, wie zuvor von McDougal et al. beschrieben.[] Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die in diesem Fall nacheinander erhaltenen Isolate aus derselben Quelle stammten. Die Multilocus-Sequenz-Typisierung (MLST) wurde durch die Sequenzierung von sieben Haus-Gen-Sequenzen (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi und yqiL) auf der Grundlage der MLST-Datenbank () durchgeführt, wie von Enright et al. beschrieben.[] Die Charakterisierung von SCCmec[] und der Nachweis von PVL-Genen [] wurden wie zuvor beschrieben durch Polymerase-Kettenreaktion durchgeführt. Die Typisierung der MRSA-Isolate ergab, dass sie zu ST72 (1-4-1-8-4-4-3) gehörten, SCCmec Typ IV trugen und negativ auf PVL waren.